张家口九州大地饲料有限公司“9·27”高处坠落事故调查报告.docx

张家口九州大地饲料有限公司“927”高处坠落事故调查报告2018 年 9 月 27 日 14 时许，溧阳日进农牧装备有限公司在承建的张家口九州大地饲料有限公司技术产能升级项目窗户安装作业中，发生一起高处坠落事故，造成 1 人死亡，直接经济损失约 100 万元。依据生产安全事故报告和调查处理条例（国务院令第493 号）规定，9 月 30 日，塞北管理区管委会成立了由区安监局任组长单位，区公安分局、区总工会、区畜牧局、区住建局、区纪工委、榆树沟管理处等单位有关人员参加的“张家口九州大地饲料有限公司927高处坠落事故调查组”（以下简称事故调查组），并邀请区检察室派员参加，对事故展开全面调查。事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、查阅资料、询问有关人员等方式，查明了事故发生的经过和原因、认定了事故性质，提出了对相关责任人员、责任单位的处理建议和事故整改防范措施。现将有关情况报告如下：一、事故相关单位概况及合同签订情况（一）事故相关单位概况（一）事故相关单位概况1、项目发包单位。张家口九州大地饲料有限公司(以下简称九州大地公司)。为北京九州大地生物技术集团股份有限公司在张家口市设立的独资子公司。该公司成立于 2008 年 10 月23 日，统一社会信用代码 9113071168136874X9，注册资金 500万元，法定代表人余晓镭。公司位于张家口市塞北管理区榆树沟管理处，总占地面积 7800 余平方米，年生产能力 22000 吨。公司生产经营范围为研制、开发、生产、经营浓缩饲料、精料补充料和配合饲料；粮食收购；饲料原料、预混料销售。公司下设总经理办公室、采购部、品控部、财务部、生产部等，现有员工 80 余人。公司总经理王东，全权负责张家口九州大地饲料有限公司工作。2、设备供应安装单位。溧阳日进农牧装备有限公司（以下简称溧阳日进公司）。该公司成立于 2014 年 1 月 7 日，注册资金 500 万元；法定代表人芮国新。公司类型为有限责任公司；统一社会信用代码号:91320481089327543T（1/1）。公司地址：江苏省常州溧阳市竹箦镇前马工业集中区。经营范围：农牧渔饲料机械装备、高低压成套电器等设备的研发、设计、制造、安装、维修。该公司是九州大地公司技术产能升级项目饲料加工成套设备供应及安装总承包单位，现有工人 12 人。该设备安装工程项目负责人：狄小忠。3、正蓝旗上都镇丰安门业（以下简称丰安门业）。实际经营者：房爱军；类型：个体户。注册日期：2013 年 5 月 12 日。经营范围：各类门零售。注册号：152530600085868。经营场所：内蒙古自治区锡林郭勒盟正蓝旗上都镇佰顺胡同。类型：个体工商户。工商注册经营者：刁爱平。丰安门业实际经营者为房爱军（系刁爱平前夫）。组成形式：个人经营；注册日期：2013 年 5 月 12 日。经营范围：各类门零售。（二）合同签订情况（二）合同签订情况2014 年 10 月 10 日，九州大地公司与溧阳日进公司签订了成套设备承揽合同，承揽内容：15T/H 反刍料生产线工艺流程设备，钢构主车间预留 5T/H 原料膨胀线空间；1500T*2 筒仓项目；附属设施等设备的采购及安装；土建基础、基坑设计等升级扩建项目所需货物及服务。合同总价 640 万元。安装工期为 90 天。九州大地公司与溧阳日进公司签订了张家口九州大地饲料有限公司工厂技术产能升级项目工程施工安全协议书，按照协议约定：甲方应对乙方项目管理人员进行安全告知和教育培训，督促乙方认真执行安全生产各项规章制度，并不定期的对乙方施工情况进行巡检;现场管理及其他未尽事项由乙方全面负责。2017 年 12 月 31 日，溧阳日进公司代表狄小忠与正蓝旗上都镇个体工商户丰安门业实际经营者房爱军签订了铝合金窗买卖合同，按照谁提供门窗产品谁负责安装的市场行规，由房爱军负责组织人员进行安装。二、事故发生经过、应急救援及事故报告过程（一）事（一）事故发生经过故发生经过2018 年 9 月 23 日，房爱军安排人将给溧阳日进公司定制的 37 扇窗户送抵九州大地公司施工现场，狄小忠组织了验货并签收。9 月 27 日，房爱军安排徐刚来九州大地公司施工现场安装窗户，并电话告知了狄小忠。上午 9 时许，徐刚带领秦瑞春、师海峰二人来到九州大地公司施工现场进行窗户安装作业。期间，狄小忠曾到施工现场巡查，发现一楼电梯井防护栅栏门已被打开，徐刚等三人从电梯井往上吊运窗户。下午 13 时许，徐刚、秦瑞春、师海峰等三人，午饭休息后继续窗户安装作业（师海峰在一楼负责栓窗户，徐刚和秦瑞春在楼上用绳子吊窗户）。14 时许，在二楼安装窗户过程中，徐刚发现有一扇窗户尺寸不符，徐刚下楼和师海峰调换窗户。师海峰背对电梯井对存放在一楼电梯井