张家口市蔚县109国道“7•21”重大道路交通事故.docx

张家口市蔚县 109 国道“721”重大道路交通事故一、事故原因和性质（一）直接原因班建明驾驶中型客车在事发路段以 67 公里/小时速度通过交叉路口未减速慢行， 遇情况未刹车减速反而在车辆高速运行中急打方向， 采取措施不当，致使车辆失控驶入对向车道，所驾驶车辆制动系统不符合国家标准，是造成事故的直接原因。（二）间接原因1.李建刚驾驶重型货车以 61 公里/小时速度通过交叉路口时未减速慢行，2017 年 1 月 18 日取得 A2 驾驶资格， 事故发生时在实习期内驾驶重型货车上道路行驶，实载 48.35 吨、超载 2.35 吨，所驾车辆装载不符合国家规定，制动系统不符合国家标准。2.解宗耕驾驶重型货车在事发路段以 67 公里/小时速度通过交叉路口未减速慢行，驾驶中侧身取副驾驶座位上的馒头分心驾驶，在会车时跨越道路中心线 0.9 米未靠道路右侧通行。3.蔚县互通公交运输有限责任公司，安全生产主体责任不落实。未把安全生产作为专项工作开展；对驾驶人员安全教育培训不到位；违规发包车辆，对运营车辆长期包而不管，长期违规运行；车辆动态监控管理责任不落实，车辆动态监控形同虚设；公司日常运营安全管理缺失，车辆每日例检例查制度落实不到位。（三）事故性质经调查认定，张家口市蔚县“7.21”重大道路交通事故是一起生产安全责任事故。二、有关责任单位存在的问题（一）蔚县互通公交运输有限责任公司1.安全生产主体责任不落实，未把安全生产作为专项工作开展。蔚县互通公交运输有限责任公司安全主体责任不落实，未把安全生产作为专项工作开展。主要负责人未按规定接受相关安全生产教育培训，未取得安全教育培训合格证，无证上岗；主要负责人对安全生产法第二十二条规定的七项职责不清楚；未按照法律规定设置安全生产管理机构、配备专职安全生产管理人员，虽有安管教培部负责安全生产工作，但人员只有安管教培部经理袁富河一人，并兼职管理城区公交营运，安全管理混乱，人员严重缺失，致使日常安全生产工作无法正常开展。2.对驾驶人员安全教育培训不到位。蔚县互通公交运输有限责任公司对驾驶人员安全教育培训不到位。未对新入职驾驶员进行岗前培训教育并考试合格（事故车辆驾驶员班建明新入职两个多月未经岗前培训并考试合格） ，对驾驶员日常安全教育培训工作不到位。3.违规发包车辆，对运营车辆长期包而不管，长期违规运行。蔚县互通公交运输有限责任公司未按照 城市公交公共汽车和电车客运管理规定 （交通运输部令 2017 年第 5 号） ，违规发包车辆，对运营车辆长期包而不管，长期违规运行。违规对 12 辆大型车（1 辆核载 52 人，11 辆核载 48 人） 、2 辆中型车（核载 19 人，其中包括事故车辆） 、19 辆小型车（核载 7 人）车辆进行发包，在发包协议中把本属于蔚县互通公交运输有限责任公司的管理义务和法律责任全部约定给了承包人；对承包车辆长期包而不管，导致承包车辆长期违规营运。4.车辆动态监控管理责任不落实，车辆动态监控形同虚设。蔚县互通公交运输有限责任公司车辆动态监控管理责任不落实，车辆动态监控形同虚设。未按道路运输车辆动态监督管理办法 （交通运输部、公安部、国家安全生产监督总局 2016 年第 55 号令）规定配备动态监控人员（只有段永萍1 人） ，公司未对监控人员进行相关技能培训与考核验收，监控人员段永萍工作时间内平均每日四个半时以上脱离岗位。通过调查，蔚县互通公交运输有限责任公司监控平台对车辆超速和疲劳驾驶没有进行提醒和警告，导致动态监控系统形同虚设。5.公司日常运营安全管理缺失，车辆每日例检例查制度落实不到位。蔚县互通公交运输有限责任公司日常运营安全管理缺失，车辆每日例检例查制度落实不到位。所有发包出去的车辆，每日收车都不进场，由驾驶员自行停放在离居住地比较近的地方，导致每日例查例检制度得不到落实。（二）涉事相关部门1.张家口市蔚县交通运输局出租车管理站。未能认真履行安全监管职责，对蔚县互通公交运输有限责任公司安全生产主体责任落实情况监督检查不力。对蔚县互通公交运输有限责任公司未按规定配备安全管理人员，安全管理人员严重缺失；隐患排查治理工作开展不力；主要负责人未接受安全生产教育培训，驾驶员日常安全教育培训不到位，对新入职驾驶员未开展岗前培训；违规发包车辆；未按规定配备动态监控系统监控人员，监控人员未进行技能培训与考试合格上岗作业，车辆监控平台长期处于无人监控状态，动态监控平台未设定超速提示功能，车辆长期不进站未做到每日例检例查等情况失察。2.张家口市蔚县交通运输局。未按规定程序对蔚县互通公交运输有限责任公司调整运营线路申请进行批复，对出租车管理站履行安全监管职责失察。蔚县互通公交运输有限责任公司调整线路前向交通运输局提出了口头申请，交通运输局副局长许志强和局长班文民研究后，口头同意蔚县互通公交运输有限