“6.4”兰新线K596次旅客列车与作业人员相撞铁路交通事故调查处理情况公告.docx

“6.4”兰新线 K596 次旅客列车与作业人员相撞铁路交通事故调查处理情况公告2021 年 6 月 4 日 5 时 18 分， 甘肃省金昌市境内兰新线 K596 次旅客列车运行至玉石至金昌站间与跨越线路的作业人员发生相撞，造成 9 人死亡，构成铁路交通较大事故。事故发生后，国务院副总理刘鹤，国务院安委会副主任、应急管理部部长黄明，交通运输部部长李小鹏，公安部常务副部长王小洪，国家铁路局局长刘振芳，甘肃省委书记尹弘、省长任振鹤、中国国家铁路集团有限公司董事长陆东福等领导同志分别做出批示，要求妥善做好善后工作，彻查事故原因，严肃追究责任，坚决杜绝类似事故发生。国家铁路局安全总监带领相关人员立即赶赴现场指导应急救援和事故调查处理。兰州铁路监督管理局依据铁路交通事故应急救援和调查处理条例 （国务院令第 501 号，以下简称条例 ）等有关法律法规，牵头成立事故调查组。事故调查组由兰州铁路监督管理局、兰州铁路公安局、兰州铁路安全监督管理办公室等相关单位人员组成。同时邀请甘肃省人民检察院兰州铁路运输检察分院参与事故调查工作。事故调查组坚决贯彻中央领导同志重要指示批示精神， 按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则，深入开展事故调查工作，通过现场勘察、调查取证、模拟实验、综合分析，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失，认定了事故性质和责任，深入分析了事故暴露出的突出问题和教训，提出了加强和改进安全工作的意见建议。现将有关情况公告如下：一、事故基本情况1.事故概况2021 年 6 月 4 日 5 时 18 分，中国铁路兰州局集团有限公司武威工务段金昌车间在兰新线玉石至金昌站间下行线进行线路机械维修作业，因捣固稳定车临时故障，作业负责人在组织作业人员转场跨越铁路线路时，跨线人员与 K596 次旅客列车发生相撞，造成 9 人死亡。2.事故单位概况中国铁路兰州局集团有限公司管内有宝兰高铁、 兰新客专、 银西高铁、陇海、兰新等 16 条干线和其它 4 条支线，营业里程 6052 公里，下设运输站段 41 个。武威工务段为其下属运输站段，事故发生区间线路由武威工务段下属车间金昌线路车间负责维护。3.事故发生经过按照维修计划，此次维修作业共有两台捣固稳定车配合作业，分别从K361+850、K364+500 开始自东向西进行机械维修作业。6 月 4 日 2 时 54 分， 武威工务段金昌线路车间副主任张某作为作业负责人，组织车间参与作业人员召开维修作业准备会，部署维修作业组织方案和人员分工，共有 5 名武威工务段职工和 18 名劳务工参与 K361+850 处机械维修作业，指定周某为带班人员。因作业地段处于曲线和通讯不良地段，将负责作业人员防护的防护员调整为中间防护员，将负责应急组的防护员调整为负责作业人员防护的防护员。6 月 4 日 4 时 20 分，按照武威工务段驻站联络员登记请求，玉石站车站值班员向列车调度员申请，列车调度员发布调度命令，自接令时起封锁金昌站至玉石站间下行线，准许武威工务段在 K360+000 至 K368+000 处进行线路机械维修作业，限 7 时 22 分维修完毕。6 月 4 日 4 时 38 分，作业负责人张某带领作业人员从 K361+900 上行线一侧作业门进入防护网，跨越上下行线，沿路肩行走到 K361+850 作业地点。6 月 4 日 4 时 48 分， 捣固稳定车按作业计划从玉石站运行至 K361+850处开始作业。6 月 4 日 5 时 04 分， 捣固稳定车发生蓄能器漏油故障， 无法继续作业。6 月 4 日 5 时 09 分，驻站联络员通知现场防护员，K596 次旅客列车玉石站预告，05 时 10 分通过玉石站。6 月 4 日 5 时 15 分，捣固稳定车作业现场防护员王某两次确认收到K596 次旅客列车接近信息。6 月 4 日 5 时 16 分，确认捣固稳定车故障无法修复，不能继续作业，作业负责人张某下达作业人员向 K364+500 处作业地点转移指令，安排带班人员周某带领 15 名作业人员跨越上下行线，从 K361+900 作业门出防护网乘汽车前往 K364+500 处参与作业，指定原跟随捣固稳定车移动防护的防护员王某负责转场跨线作业人员防护。之后，防护员王某、带班人员周某带领 15 名作业人员走到故障捣固稳定车东侧 5 米位置（K361+820 处）路肩上。准备跨越线路期间，作业负责人张某 3 次催促跨线。6 月 4 日 5 时 18 分， 负责作业人员防护的王某仍在与中间防护员联控K596 次旅客列车位置，在中间防护员没有应答的情况下，没有下达禁止跨线的指令，没有阻止人员跨线。带班人员周某在没有确认有无列车通过的情况下，盲目组织跨线人员跨线。由于瞭望视线被故障捣固稳定车