胶济线“4.28”旅客列车冲突特别重大事故.docx

胶济线“4.28”旅客列车冲突特别重大事故（一）事故概况2008 年 4 月 28 日 4 时 38 分，由北京开往青岛的 T195 次旅客列车运行至济南铁路局管内胶济下行线王村至周村东间 K290800 处，因超速，机后 9 至 17 位车辆脱轨，并侵入上行线。4 时 41 分，由烟台开往徐州的5034次旅客列车运行至胶济上行线K290850处， 与侵入限界的T195次第 15、16 位间发生冲突，造成 5034 次机车及机后 1 至 5 位车辆脱轨。事故造成严重人员伤亡，中断胶济线上下行线行车 21 小时 22 分。构成铁路交通特别重大事故。（二）事故原因1.济南局对施工文件、调度命令管理混乱，以文件代替临时限速命令极不严肃。济南局关于实行胶济线施工调整列车运行图的通知 ，即154 号文件，23 日印发，距实施时间 28 日 0 时仅有 4 天。如此重要的文件，却在局网上发布。对外局及相关单位以普通信件的方式车递，而且把北京机务段作为了抄送单位。文件发布后在没有确认有关单位是否收到的情况下，4 月 26 日又发布了 4158 号调度命令，取消了多处限速命令，其中包括王村周村东间便线限速的 4240 号调度命令 （154 号文件对该地段限速 80km/h 的条件并未取消） ， 导致各相关单位在没有收到 154 号文件的情况下根据 4158 号命令，盲目修改了运器数据，取消了限速条件。2.济南局列车调度员在接到 2245 次司机反映现场临时限速与运行监控器数据不符时，济南局于 4 月 28 日 4：02 补发了 4444 号调度命令：K293+780-K290+784 处限速 80km/h，但该命令没有发给 T195 次机车乘务员，漏发了调度命令。3.王村站值班员对 4444 号临时限速命令没有与 T195 次司机进行确认，也未认真执行车机联控。4.北京局在没有接到 154 号文件、也未确认限速条件的情况下，就盲目修改运器芯片；机车乘务员没有认真瞭望，失去了防止事故的最后时机。