垦利县新发药业有限公司“10•21”较大压力管道泄漏火灾事故案例.docx

垦利县新发药业有限公司“1021”较大压力管道泄漏火灾事故案例2013 年 10 月 21 日 8 时 40 分左右，位于东营市垦利县垦利镇黄店村东的新发药业有限公司公用工程管廊发生压力管道导热油泄漏火灾事故，造成人 4 死亡、1 人受伤，直接经济损失 408 万元。一、事故发生经过2013 年 10 月 21 日 8 时 40 分许，新发药业有限公司安全部姜广栓在安全生产巡查时，发现 19 车间西侧公用工程管廊处有大量类似水蒸气的白色气体散发，边报告边赶赴现场查看，发现事故导热油压力管道支线破裂，高温导热油泄漏。8 时 40 分许，在 19 车间厂房内，新发公司有 3 人在工作岗位。其中：带班班长杨建岺例行安全巡查至装置二层平台，李爱荣、赵敦美在三层平台从事刷漆作业；四层平台上有临沂市富源防腐保温工程有限公司施工队长黄宜国等共 5 名施工人员正从事热风管保温作业。 值班班长杨建岺在巡查到二层平台时，发现大量类似水蒸气的白色气体，由车间西墙的窗户进入车间， 杨建岺立即在二层平台的扶梯口 （车间局部高处）大声通知在本车间三层平台刷漆的李爱荣、赵敦美 2 人及在四层平台（车间局部最高处）上的黄宜国等 5 名施工人员疏散。8 时 42 分，该公司董事长助理王海涛（分管生产）及安全部部长奚道才接到报告后赶到现场组织人员疏散、处置。泄漏的高温导热油喷到 19 车间厂房西墙窗户玻璃，窗户玻璃破碎，高温导热油喷进厂房内包装箱暂存间、包装工段；在厂房外，高温导热油已经漫及管廊及管廊西侧的公路、地沟。8 时 43 分，王海涛通知锅炉主管邵长水按照紧急停炉预案进行处置，邵长水及操作工康进武、陈泽明、张伟军等人按照规定要求停炉、关闭导热油压力管道阀门，停止向事故管道供油。8 时 45 分，泄漏的高温导热油引燃地面瓦楞纸纸箱等可燃物，导热油、瓦楞纸纸箱、维生素 B2 成品料等可燃物品剧烈燃烧，产生大量高温烟雾，顺厂房局部高处形成烟囱效应，迅速扩散。新发药业有限公司杨建岺、李爱荣、赵敦美等 3 人于起火前疏散至厂房外，临沂市富源防腐保温工程有限公司的黄宜国等 5 人被困在四层平台， 现场人员边灭火边组织人员、吊车等设备，多方式进行救援。9 时 20 分，火灾被成功扑灭，当场共造成临沂市富源防腐保温工程有限公司施工队长黄宜国等 3 人死亡、2 名施工队员受伤；2名受伤人员中 1 人经医治无效于次日死亡。二、事故原因和性质（一）直接原因事故企业违规违法扩建、使用压力管道，事故管道接头处存有严重的未焊透缺陷， 停工时违章未关闭入口阀门导致管线破裂， 致使高温导热油泄漏，炸裂 19 车间西墙玻璃窗，导热油由窗口进入室内，引燃地面瓦楞纸纸箱等可燃物引发火灾。（二）间接原因新发药业有限公司未全面履行安全生产责任制，对外来施工队伍安全管理存有疏漏。1.压力管道安全管理混乱。违反安全生产法 、 特种设备安全监察条例（国务院 549 令）等有关法律法规，未全面履行安全生产责任制，安全生产管理措施落实不到位，违规建设压力管道，压力管道建设、运行、日常管理混乱，未按照有关规定对事故压力管道进行定期检验，致使压力管道存在重大隐患运行；未制定压力管道定期检验计划，日常安全检查和维护保养工作不到位；停工期间未将事故导热油压力管道支线入口处阀门关闭，没有压力管道巡检记录且巡检不及时，致使事故压力管道泄漏隐患长期存在。2.压力管道事故预防、火灾应急救援工作薄弱。未制定压力管道事故预防方案（包括应急措施和救援方案） ，火灾应急救援工作能力低，致使导热油压力管道泄漏处理不力引发火灾。3.外来施工队伍管理存有漏洞。对外来施工人员培训教育内容不全面，安全管理存在漏洞，火灾现场的外来施工人员未能及时疏散。（三）事故性质经调查认定， 新发药业有限公司“1021”较大压力管道泄漏火灾事故是一起生产安全责任事故。