辽宁省葫芦岛市连山钼业兴利矿业有限公司“12.17”火灾事故.docx

辽宁省葫芦岛市连山钼业兴利矿业有限公司“12.17”火灾事故一、基本情况：2015 年 12 月 17 日 12 时左右，辽宁省葫芦岛市连山钼业兴利矿业有限公司一在建矿井副井电焊作业时发生的火灾，导致 17 人死亡。二、原因分析：（一）直接原因：兴利公司风井井巷钢支护施工过程中，作业人员在电焊作业时弓燃木背板，致使用于接帮和接顶的木背板燃烧，产生的一氧化碳等有毒有害气体经风井与副井之间的日巷和冒落的老空区形成的漏风通道进入副井，造成人员伤亡。（二）间接原因：1.兴利公司未落实企业安全生产主体责在任，安全管理祝乱。一是建设期问擅自采矿。兴利公司在未取得安全生产许可证、井巷修复工程未究工的情况下擅自采矿，以建代，采、边建边采。二是无资质施工。兴利公司作为项目建设方，名义上与施工方和监理方签订了合同，但实际上并未履行合同，也未通知施工方和监理方进场，在自身没有资质的情况下自行组组织施工，且未制定施工方案和安全措施。三是未按设计施工。兴利公司在未得到设计单位书面同意的情况下，在井建施工过程中擅自将设计中巷道支护方式由混凝土支护改为钢支护； 新据进道均未按初步设计 要求施工；在未完成地表帷幕注浆、居民搬迁、地面充填站建设及充填系统工程的情况下，擅自在+30m 标高以下施工。四是安全管理混乱。兴利公司未按规定为从业人员配发必备的劳动防护用品；入井人员未携带自救器；未严格执行出入井登记管理制度，发生事故后难以核井下实际人数；生产安全事故应急预案未按规定备案，未定朋组织应急演练；日常安全查流于形式，安全隐患排查不到位；部分提升设备未经检测合格便投入使用；作业人员未按规定乘坐矿用人行车上下井； 井下动火作业没有执行“动火作业票“”制度；施工作业过程中违章作业、违章指挥现線大量存在。五是无证上南。兴利公司的部分企业负责人、安全管理理人员未经安全生产培训，没有通过安全监管部门考核合格，部分特种作业人员未取得特种作业操作证上岗作业。六是安全培训教育不到位。兴利公司安全培训工作流于形式，大部分工人未经培训上岗，培训学时未达到规定要求；工人安全意识淡源，对作业现场的安全隐忠和危险源认识不到位，对违章作业可能带来的严重后果认识不足。七是未及时报告事故、盲目组织施。兴利公司在事故发生 3 个多小时后才向当地安全监管部门报告，耽误教援有利时机；在事故发生后没有在第一时间撤出井下所有作业人员，盲目组织施救，致使此次火灾事故造成重大人员伤亡。八是未按照劳动法规定用工。兴和利公司在没有与从业人员签订劳动合同，未依法参加工伤保险或安责险、未为从业人员缴纳保险费的情况下，擅自组织从业人员入矿作业。2.钼业集团对兴利公司管理流于形式，安全监督检查、指导不力。一是未能及日时发现兴利公司矿井基建期自行组织施工、未按初步设计要求组织施工、擅自采矿、未按照劳动法规定用工、未落实企业安全生产主体责任、安全管理祝乱等问题。二是对兴利公司开展安全隐忠排查工作督促、查查、指导不力，致使兴利公司存在重大安全隐患。三是对兴利公司疏于管理。虽与兴利公司签订了经营管理协议 ，未按经营管理协议规定对兴利公司高管人员进行安全教育培训，对兴利公司负责人末通过安全监管部门考核合格失察，贯彻执行国家有关法律法规、规程和和标准情况监督指导不到位，致使兴利公司管理視乱。3.杨矿公司爆破施工组织混乱。一是违反爆破工程施工合同规定，为兴利公司基建工程未按设计施工、边建设边采矿实施爆破作业；二是对公司爆破人员安全培训教育不到位：三是兴利公司副井井下爆破人员对当班剩余爆炸物品未清退，违规储存在井下临时保管箱内。4.连山区安全生产监管局组织开展非媒矿山安全生产监督極查工作措施不力，对兴利公司的检查工作流于形式，部分应该查的内容没有查到位，查中未能发现兴利公司安全生产方面存在的诸多问是题，对检查发现的问题督促整改落实不到位，对兴利公司存在的事故隐患和安全管理乱问是题失察。5.葫芦岛市安全生产监管局组织开展非媒矿山安全生产监督権查工作不到位，未将兴利公司列入本部门年度安全生产监管执法工作计划，工作存在漏河。待别别是 2014 年 11 月以来，接到君群众关于兴利公司采矿危及村民安全问问题的举报反映后，也未组组织开展对兴利公司进行安全生产监督检查。对连山区安全生产监管局组织开展对兴利公司安全生产监督检查工作督促指导不到位。6.连山区人民政府对连山区安全生产监管局组织开展非煤矿山安全生产监督检查工作督促指导不力，对连山区安监局组织开展对兴利公司安全権查不到位的问题失察。三、防范措施：（-）初实薄企业安全生产主体声任。钼业集团、兴利公司要切实落实安全生产主体任，严严格执行“五落实五到位”期定，建立健全安全管理机构，完善并严格执行以安全生产责任制为重点的各项规章制度，把安全生产责任层层落实到位；落实非煤矿矿山企业领导带班下井制度，