江阴一工厂重大火灾伤亡事故分析.docx

江阴一工厂重大火灾伤亡事故分析1995 年 5 月 18 日下午 3 点左右， 江阴市云亭镇松桥村所属的“江阴市松桥化工厂”在生产对硝基苯甲酸过程中发生爆燃火灾事故，当场烧死 2 人，重伤 5 人，至 19 日上午又有 2 名伤员因抢救无效死亡，该厂 320 平方米生产车间厂房屋顶和 280 平方米的玻璃钢棚以及部分设备、 原料等被烧毁，直接经济损失为 10.6 万元。事故发生后，无锡市政府常务副市长吴新雄、江阴市政府副市长李立行立即赶赴现场，对伤员抢救、事故调查处理和善后工作进行了部署。5 月19 日下午， 无锡市政府和江阴市政府分别召开无锡市安全生产委员会扩大会议和江阴市事故现场会，通报了“5.18”事故，对当前安全生产工作及乡镇化工企业安全生产整治工作做出了具体的布置。受省政府季允石副省长的委托，省劳动局副局长陈凤鸣，劳动保护处张健行、朱家华两位副处长赶赴现场指导调查处理工作。同时还邀请南京化工大学崔克清、陈鸣德两位教授协助事故调查组对事故原因进行技术分析鉴定。受省有关部门委托，无锡市、江阴市政府决定成立由江阴市副市长：李立行为组长，无锡市劳动局副局长蔡廷通为副组长，两市劳动、经委、公安、工会、检察、化工、乡镇等部门参加的联合事故调查组对事故开展调查。1企业概况及事故发生经过江阴市松桥化工厂前身为江阴市云亭拉绒厂。 1992 年 10 月 10 日经江阴市经委批准更名为江阴市松桥化工厂，主营甲硫醇钠，兼营织布、拉绒，并于同年 11 月 21 日在工商部门办理企业法人申请变更登记注册。 1994 年2 月，该厂甲硫醇钠停产，同年 5 月份开始改造，转产对硝基苯甲酸，并于 1994 年 11 月至 1995 年 1 月期间生产对硝基苯甲酸。 1995 年 2 月 21 日，该厂与北京世桥新技术发展公司签订了租赁经营合同，明确自 1995 年 3月 1 日起至 2000 年 2 月 28 日 由北京世桥新技术发展公司租赁经营江阴市松桥化工厂。1995 年 3 月，北京世桥新技术发展公司派出总经理颜冬全面负责松桥化工厂的生产、经营、管理，并对生产工艺作了部分改造，重新招用操作工人，1995 年 4 月下旬试投产，5 月 15 日起正式投产。事故发生前，全厂职工 32 名，其中生产车间操作工人均为 1995 年 4 月后新进厂的外来劳动力。5 月 18 日下午 2 点， 当班生产副厂长王全兴组织 8 名工人接班工作， 接班后氧化釜继续通氧氧化，当时釜内工作压力 0.75 兆帕，温度 160。不久工人发现氧化釜搅拌器传动轴密封填料处发生泄漏，当班长钟文在观察泄漏情况时，泄漏出的物料溅到了眼睛，钟文就离开现场去冲洗眼睛。之后工人刘元拾、星长虎在王全兴的指派下，用扳手直接去紧搅拌轴密封填料的压盖螺栓来处理泄漏问题，当刘元拾、星长虎对螺母上紧了几圈后，物料继续泄漏，且螺栓已跟着转动，无法旋紧，经王全兴同意，刘元拾将手中的两只扳手交给在现场的工人陈有闹， 自己去修理间取管钳，当刘元拾离开操作平台约 45 秒左右，走到修理间前时，操作平台上发生爆燃，接着整个生产车间起火。当班工人除钟文、刘元拾离开生产车间之外，其余 7 人全部陷入火中，副厂长王全兴、工人李保荣当场烧死，陈有闹、星长虎在医院抢救过程中死亡，3 人重伤。2事故原因(1)直接原因经过调查取证、技术分析和专家论证，这起事故的发生，是由于氧化釜搅拌器转动轴密封填料处发生泄漏，生产副厂长王全兴指挥工人处理不当，导致泄漏更加严重，釜内物料(其成分主要是乙酸)从泄漏处大量喷出，在釜体上部空间迅速与空气形成爆炸性混合气体。遇到金属撞击产生的火花即发生爆燃，并形成大火。因此，事故的直接原因是氧化釜发生物料泄漏，泄漏后的处理方法不当，生产副厂长王全兴违章指挥，工人无知作业。(2)事故发生的间接原因管理混乱，生产无章可循。松桥化工厂自生产对硝基苯甲酸以来，没有制定与生产工艺相适应的任何安全生产管理制度、工艺操作规程、设备使用管理制度，特别是北京世桥新技术发展公司今年 3 月 1 日租赁该厂后，对工艺设备作了改造，操作工人全部更换，没有依法建立各项劳动安全卫生制度和工艺操作规程，整个企业生产无章可循，尤其是对生产过程中出现的异常情况，没有明确如何处理，也没有任何安全防范措施。工人未经培训，仓促上岗。松桥化工厂自租赁以后，生产操作工人全部重新招用外来劳动力，进厂最早的在 1995 年 4 月中旬，最迟的一批人 5 月 15 日下午刚刚从青海赶到工厂，仅当晚开会说说注意事项，第二天就上岗操作。 因此工人没有起码的工业生产的常识， 没有任何安全知识，不懂得安全操作规程，也不知道本企业生产的操作要求，根本不认识化工生产的危险特点，尤其对如何处理生产中出现的异常情况更是不懂。整个生产过程全由租赁方总经理颜冬和生