深圳市葵涌镇致丽工艺制品厂“11.19”火灾事故.docx

深圳市葵涌镇致丽工艺制品厂“11.19”火灾事故1993 年 11 月 19 日中午， 深圳市龙岗区葵涌镇致丽工艺制品厂发生特大火灾事故，死亡 84 人（其中女 82 人，男 2 人） ，重伤 20 人，轻伤 25 人，烧毁厂房 1600 平方米和一批原材料、设备等，直接经济损失 260 多万元。一、事故情况11 月 19 日 13 时 25 分，外商投资企业致丽工艺制品厂（以下简称致丽厂）厂房一楼东北侧仓库布料堆垛突然起火，火势顺着风向朝厂房东南和西侧迅速蔓延。13 时 40 分镇消防队接到报告，立即出动 2 辆消防车，21 名消防队员及应急分队民兵，5 分钟后到达现场进行扑救。深圳市消防支队先后调集 12 个中队 20 部消防车参加灭火。驻葵涌镇的解放军也调动 200 多名官兵，以最快的速度奔赴现场灭火救人。深圳市有关领导也迅速赶赴事被现场指挥扑救。由于风大火猛，厂房外面又无消防栓，消防车不得不到一公里以外取水，给扑救工作增加了很大困难。经过奋勇扑救，火势于 11月 19 日 14 时 45 分得到控制，16 时 20 分大火被扑灭。二、事故原因及分析经过事故现场勘查及现场残留物取样分析，此次事故的直接原因是电线短路引燃仓库中的可燃物而蔓延成灾。由于可燃物在燃烧时产生有毒气体，而厂房的疏散通道不畅通，工作场所人员密度大，平时没有进行消防教育和演练，致使大量职工不能及时从火场撤出而中毒窒息，造成重大人员伤亡。致丽厂的厂房是一栋三层钢筋混凝土建筑物，建筑面积 2166 平方米。一楼是裁床车间兼仓库，库房用木板和铁栏栅间隔而成。库内裱海棉、嗜士布等可燃物堆放高达 2 米。通过库房顶部并伸出库房搭在铁栏栅上的电线没有套管绝缘。总电闸上用两根 2 5 毫米粗的铜丝代替保险丝。二楼是手缝和包装车间，西头有办公室；厕所被改作厨房，放有两瓶液化气。三楼是制衣车间。该厂实行封闭式管理。两个楼梯，东边一个用铁栏栅隔开，与厂房不相通；两边的楼梯平台上堆放了杂物。楼下四个大门有两个被封死，一个被铁栅隔在车间之外。职工上下班只能从西南方向的大门出入，通过一条用铁栅围成的只有 08 米宽的狭窄通道并打卡。全部窗户安装了铁栏杆加铁丝网。起火初期，火势不大，部分职工试图拧开消防栓和使用灭火器扑救，但因不懂操作而未能见效。在一楼东南角敞开式的货物提升机的烟囱效应作用下，火势迅速蔓延到二楼，波及三楼。一楼的职工全部逃出。 正在二楼的厂长黄某不组织工人疏散， 自己打开窗户爬绳子逃命。二三楼近 300 名职工在无人指挥的情况下慌乱下楼逃生。对着楼梯口的西北门被封死，职工下到楼梯口，要拐弯通过打卡通道才能从西南门逃出。由于路窄人多，互相拥挤，浓烟烈火，视线不清，加上燃烧的化纤物散发出大量有毒气体，许多职工被毒气蒸倒在楼梯口附近，造成重大伤亡。上述情况表明：致丽厂违章安装电器设备，电源开关没有使用保险丝，电线没有套管绝缘，并在电源线下堆放大量可燃物，致使电线短路时所产生的高温熔珠喷溅到下方的货堆上，引燃了裱海棉、嗜士布等可燃物品。这是火灾的直接原因。该厂在车间内设置仓库，用可燃物（木板）作隔墙，致使仓库内着火后迅速烧过隔墙燃向仓库外，加之厂方没有对职工进行安全防火教育，职工自救能力差，厂长又只顾自行逃命，没有组织灭火，因而未能在起火初期将火扑灭。这是火灾迅速蔓延扩大的主要原因。该厂违反防火规定，封闭厂房楼梯的安全出口，在疏散通道堆放货物，车门员工密度过大，火灾时无法迅速撤离现场，滞留在厂房内的员工吸入有毒烟气窒息致死。这是火灾中造成重大伤亡的主要原因。综上所述，致丽厂于 1993 年 11 月 19 日发生的特大火灾，是厂方一连串违章行为所造成的一起特别重大的责任事故。三、事故责任及处理（一）致丽厂的责任1无视国家安全生产法规，雇用无证电工，电线电器安装不符合安全要求，长期超负荷用电；厂房与仓库混用，在电源线下堆放大量可燃物品；堵塞消防通道， 车间人员密度过大， 没有建立防火安全制度和义务消防队。2违反消防管理条例。该厂接到火险隐患整改通知书后，只作了部分整改， 重大火险隐患没有消除， 却采取行贿等不正当手段获得了整改合格证。3厂领导失职，在发生火灾时，没有组织指挥工人灭火和有秩序地撤离，只顾自已逃命。上述行为违反了中华人民共和国消防条例 、国务院工厂安全卫生规程 、公安部仓库防火安全管理规则和广东省劳动安全卫生条例 。该厂名义上是来料加工，实际是由港商劳某租用葵涌村厂房办的独资企业，由劳某掌握生产管理大权。违反安全生产和消防管理法规，整改工作不落实，主要责任在劳某。厂长黄某协助劳某管理工厂，是该工厂防火安全责任人，发生火灾时没有负起指挥灭火和组织工人撤离的责任，严重失职。由司法部门追究劳某、黄某的刑事责任。（二）葵涌镇政府的责任1对致丽厂的整改工作督促检查不力。市