六安开发区安徽冀东华夏专用车有限公司“2017.4.24”事故调查报告.docx

六安开发区安徽冀东华夏专用车有限公司“2017.4.24”事故调查报告2017 年 4 月 24 日 10 时许， 六安开发区安徽冀东华夏专用车有限公司发生 1 起死亡 1 人事故，经济损失约 145 万元。根据安全生产法 、 生产安全事故报告和调查处理条例等有关规定，经市政府授权，由市安全监管局牵头，依法组织成立由市公安局、市监察局、市总工会等单位参加的六安开发区安徽冀东华夏专用车有限公司“2017.4.24”事故调查组。调查组经过现场勘察、调查取证，事故经过、事故原因和有关责任者的责任已经查明。现报告如下：一、事故有关单位情况（一）事故发生单位：安徽冀东华夏专用车有限公司安徽冀东华夏专用车有限公司（以下简称安徽冀东华夏公司）位于六安经济开发区东七路西 1 号，成立于 2010 年 12 月 9日，营业期限：2010 年 12 月 9 日至 2020 年 12 月 8 日，拥有许可经营项目：商用车辆和挂车、改装及配件开发、生产、销售（限制在国家工信部已列入公告所有产品内经营） ；生产、销售汽车及零部件；一般经营项目：汽车（不含小汽车）销售；经营货物及技术进出口（国家限制项目除外） 。注册资本：5000 万元；注册登记机关：六安市工商质监局；营业执照统一社会信用代码：91341500566375*（1-1） ；法定代表人：张某银。（二）有关人员情况1.齐某增，男，53 岁，家庭住址：河北省唐山市滦县滦河街道，安徽冀东华夏公司副总经理，公司实际负责人，履行总理经职责，负责公司日常管理工作。2.周某武，男，48 岁，家庭地址：山东省青岛市抚宁区，安徽冀东华夏公司总经理助理，安全生产分管负责人。3.陈某，男，31 岁，家庭住址：河北省唐山市滦南县安徽冀东华夏公司，负责公司安全监督管理工作。4.金某，男，56 岁，家庭地址：安徽省六安市裕安区，安徽冀东华夏公司生产部长，负责安排生产任务和管理作业现场安全管理工作。5.余某，男，50 岁，家庭地址：安徽省六安市金安区，安徽冀东华夏公司。6.吴某夫，男，41 岁，家庭住址：浙江省玉环县沙门镇，以个人名义承包安徽冀东华夏公司自卸车焊装制作加工，雇用李某、贾某刚等人现场施工。7.李某，男，34 岁，家庭住址：湖北省宜城市雷河发展区，受雇于吴某夫，在安徽冀东华夏公司焊装车间从事焊接工作，无电焊特种作业操作证，也无行车特种设备操作证。8.贾某刚，男，24 岁，家庭地址：安徽省马鞍山市含山县铜闸镇，受雇于吴某夫，在安徽冀东华夏公司焊装车间从事焊接工作，无焊工操作资格证，在事故中受伤，经抢救无效死亡。二、事故发生经过和应急救援情况2017 年 4 月 24 日 10 时左右， 安徽冀东华夏公司合厢班组后门安装工位贾某刚和李某把位于该公司焊装车间 9 号门左侧的后车厢门吊运安装（焊接固定吊耳和后车厢门，后用行车把吊耳钩住吊起后车厢门）至车厢。施工期间，李某负责在上方车厢内操作行车，贾某刚负责在下方手扶后车门指挥吊装作业。在起吊安装过程中，吊耳脱焊，后车门（宽 2.5 米，高 1.5 米，重约 650 千克）掉落，贾某刚躲闪不及，被砸倒在地。事故发生后，李某第一时间喊来工友共同将车厢门从贾某刚身上移走，立即向齐某增和陈某报告事故情况，并拨打了 120 急救电话。约 20 分钟左右，120 急救车赶到现场，将贾某刚送往市人民医院进行抢救，贾某刚于 4 月 24 日 10时 49 分急诊入院，经现场抢救无效死亡。接事故报告后，市安监局、开发区安监局、开发区公安局陆续赶赴现场开展事故应急处置和调查处理等工作。截止 5 月3 日，事故善后处理工作结束。事故共造成经济损失约 145万元。三、事故发生的原因和事故性质（一）直接原因后车厢门上吊耳焊接不牢，行车吊运后车厢门过程中吊耳脱焊，导致后车厢门掉落是此次事故发生的直接原因。（二）间接原因1.安徽冀东华夏公司安全管理制度和安全操作规程不健全，安全管理部门职责不明晰，安全管理不到位，合厢作业危险源辨识不清，未落实安全检查制度。安徽冀东华夏公司违规将自卸车焊装作业劳务外包给无资质个人（吴某夫） ，以包代管，未严格把关吴某夫招聘的劳务工人从业资格，未将吴某夫雇佣的工人纳入公司统一管理。安徽冀东华夏公司对作业现场管理不到位，未安排人员对高危作业进行现场监督，对工人个体防护监管不到位，工人上岗作业未佩戴安全帽等必要的防护用品。安徽冀东华夏公司对员工安全教育培训不到位，操作工安全意识淡漠， 未经培训合格操作行车， 无证从事焊接切割作业，站在吊运车厢后门的行车下面危险区域。（三）事故性质经调查认定，安徽冀东华夏公司“2017.4.24”亡人事故是一起一般生产安全责任事故。四、事故责任认定及对事故责任者的处理建议（一）李某，安徽冀东华夏公司工人，安全意识淡薄，无行车特种设备作业人员