南通风海海洋工程有限公司2.9物体打击亡人事故调查报告.docx

南通风海海洋工程有限公司 2.9 物体打击亡人事故调查报告2017 年 2 月 9 日上午 11 时 15 分许， 位于启东市海工船舶工业园蓝岛路 1 号的南通蓝岛海洋工程有限公司 BI041-H2 海上升压站上部组块（以下简称导管架）施工作业现场发生一起物体打击亡人事故，造成 1 人死亡。根据安全生产法 、 生产安全事故报告和调查处理条例等法律法规的规定，启东市人民政府成立了由安监局牵头，经信委、公安局、监察局、总工会及海工船舶工业园组成的事故调查组，并邀请启东市人民检察院参加事故调查。事故调查组对事故现场进行了认真细致的勘察、调查取证、论证和分析。现将事故调查情况报告如下：一、事故相关单位概况（一）南通蓝岛海洋工程有限公司（以下简称蓝岛公司） ，统一社会信用代码：913206816933622658；类型：有限责任公司；住所：启东市船舶海工工业园区蓝岛路 1 号；法定代表人：窦建荣；注册资本：52200 万元整；成立日期：2009年 8 月 19 日；营业期限：2009 年 8 月 19 日至 2059 年 8 月18 日；经营范围：设计、建造、销售各类海洋工程装备、风力发电设备、辅助船、钢结构，经营本企业自产品及技术的出口业务和本企业所需的机械设备、零配件、原辅材料及技术的进口业务，自有动产、房屋及场地租赁。（二）南通风海海洋工程有限公司（以下简称风海公司） ，统一社会信用代码：91320681MA1MQTT204；类型：有限责任公司分公司； 营业场所： 启东市海工船舶工业园海工中路 120号；负责人：张清清；注册资本：200 万元整；成立日期：2016 年 8 月 4 日；经营范围：海洋工程施工（国家禁止的除外） ，防腐保温工程服务，船舶配套工程施工，机电设备安装服务，风力发电工程设计服务。蓝岛公司和风海公司签订了导管架劳务总包合同，风海公司在蓝岛公司内一共有 8 支队伍。二、事故发生经过和事故救援情况2017 年 2 月 9 日上午 7 时 30 分开始，风海三队韩洪超班组的工人王正泉、韩洪忠在位于蓝岛公司码头以北 45 米处的导管架施工现场东侧进行工装件拆除作业，11 时许，韩洪忠因事外出，王正泉在没有看护的情况下切割导管架东南角离地 21 米高度的一根尺寸为 5M0.3M0.6M 的工装件，总质量大约为 2 吨，该工装件上端被焊接在管道上，下端在春节期间已经被割断。11 时 15 分许王正泉在未采取牵引的情况下，割完该工装件的上端之后，工装件向下坠落，工装件的下端砸在正在下一层作业面（离地高度 16 米）的风海八队余小珍班组工人余花荣背上。事故发生后，余花荣被附近工人救出，送启东市城区医院抢救，经抢救无效于当日下午 16时 15 分死亡。三、调查取证情况1、蓝岛公司和风海公司签订了BI041-H2 升压站上部组块-机管电劳务总包合同 ，合同显示该导管架施工时间自 2016年 12 月 1 日开始，到 2017 年 2 月 20 日交付；合同中有专门的工程安全内容，对各自的安全生产管理职责进行了划分。2、风海公司工人王正泉、韩洪忠及其他现场人员的笔录材料显示，王正泉和韩洪忠在进行热切割作业之前分别在高度为 21 米的作业面和高度为 16 米的作业面的相关区域设置了警戒线，事故发生在警戒线警戒区域内；风海公司八队班组长余小珍的笔录材料显示，当天上午余小珍班组在导管架上的作业内容是在导管架北侧进行油漆打磨，由于导管架总平面尺寸为 35.4M34.7M，而王正泉、韩洪忠的作业区域在导管架的东南侧，所以两个班组之间不存在交叉作业的情况，死者余花荣忽视安全警示，擅自进入危险作业区域。3、蓝岛公司提供的工装部件拆（装）卸方案中第 2.3条： “作业人员在作业前做好现场安全确认，并设置专门监护人员进行监督检查。 ”及第 3.6 条： “拆卸悬空部件时，必须使用牵引物。 ”明确了工装件拆除相关操作规程。相关人员的笔录材料显示，三队主管张建新在平时要求现场作业工人互为监护，即一人切割，一人看护；王正泉、韩洪忠的笔录材料显示，他们在新员工培训时均已经学习过工装部件拆（装）卸方案 ，但是王正泉在没有看护的情况下进行切割作业前，未确认该工装件是否为悬空件，所以也未使用牵引物进行保护。风海公司向事故调查组提供的安全生产相关台账资料中未见风海公司对员工进行教育培训的相关资料。风海公司未对被派遣劳动者进行必要的安全生产教育和培训，教育和督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程不到位。4、风海公司总经理季翔的笔录材料显示，季翔作为风海公司主要负责人未组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划，对员工安全生产教育和培训不到位。5、蓝岛公司提供的相关台账资料及取证笔录显示，蓝岛公司和风海公司的主要负责人、安全管理人员均持证上岗，工人