衢州百丰技术开发有限公司“8·26”车辆伤害事故调查报告.docx

衢州百丰技术开发有限公司“826”车辆伤害事故调查报告2017 年 8 月 26 日 7 时 18 分，衢州百丰技术开发有限公司铁运车间发生一起车辆伤害事故，造成一人死亡,直接经济损失 100 余万元。事故发生后，安监、公安人员立即赶赴现场。依据生产安全事故报告和调查处理条例（国务院令第 493号）、浙江省生产安全事故报告和调查处理规定（省政府令第 310 号）和衢州市人民政府办公室关于生产安全事故报告和调查处理有关事项的通知（衢政办发201532 号）的有关规定，衢州市人民政府成立了由市安监局、市公安局、市总工会、市人力社保局组成的事故调查组，并邀请市监察委员会派员参加。通过调查，事故调查组查明了事故发生的经过和原因、认定了事故性质、分清了事故责任，对责任者提出了处理建议，明确事故防范和整改措施。现将事故调查情况报告如下。一、事故发生单位、相关人员等情况(一)单位情况衢州百丰技术开发有限公司（以下简称百丰公司）。统一社会信用代码：9133*M81K；类型：有限责任公司；住所：衢州市春城路 3 号 2 幢 1207 室；法定代表人：黄*；注册资本：贰佰万元整；营业期限：2016 年 8 月 17 日至 2066年 8 月 16 日止；经营范围：冶金技术开发、技术咨询、技术服务等。（二）有关人员情况1.郑*。系百丰公司铁运车间 3 号机车司机，在本次事故中死亡。2.黄*。男，汉族，系百丰公司厂长。3.郑*。男，汉族，系百丰公司铁运车间主任。4.周*。男，汉族，系百丰公司分管安全、生产副厂长。5.廖*。男，汉族，系百丰公司铁运车间乙班班长。6.徐*。男，汉族，系衢州巨昌技术开发有限公司（以下简称巨昌公司）混铁炉班长。（三）铁路运行情况百丰公司铁运车间 1、2、3 号机车在百丰公司铁路运输 2 号和 3 号轨道运行。主要运行方式是：1 号机车将装有铁水的重罐车从 2 号轨道上由北向南运至巨昌公司炼钢一期和二期；3 号机车负责将重罐牵引至混铁炉二期倒铁水，再将空罐牵引至 3 号轨道；2 号机车负责将空罐送至百丰公司的炼铁高炉。具体运行过程中，3 号机车专门为巨昌公司混铁炉服务，两者所使用的对讲机为同一频道2 频道。1、2 号机车与整个铁运车间所使用的对讲机同一频道1 频道。1 号机车在向巨昌公司混铁炉推进重罐车时，必须先将对讲机转换至与混铁炉相同的频道，联系完毕后再转回铁运车间频道。铁运车间对 1、2、3 号机车和铁路线实行统一管理。二、事故发生经过及救援情况2017 年 8 月 26 日 7 时许，百丰公司铁运车间 3 号机车（调车员吴志龙，司机郑刚）接到巨昌公司混铁炉班指令，要求牵出 6 个空罐至 3 道。3 号机车完成牵出任务后，单机返回停在巨昌公司炼钢二期渣垮东北侧 2 号轨道上，距轨道上的7 号铁水罐南侧约 15 米待避；吴*在 7 号罐车北侧轮下放置“铁鞋”（防止溜车）。7 时 10 分，吴*去上厕所并告知郑刚；不久，混铁炉呼叫 3 号机车，要求牵出两个空罐，因吴*在上厕所，故未回应混铁炉。7 时 15 分，混铁沪班长徐*见两个空罐仍未牵出，就用对讲机呼叫“牵出两个空罐”；郑*见吴*仍未出现，就单独将机车向混铁炉方向开进，距 7 号空罐约 1 米处时，停车、下车，去连挂空罐车；7 时 18 分，1号机车将装有铁水的重罐车送到混铁炉，推送过程中，重罐车正处于 2 号道口煤气管道下方，不符合煤气管道下方禁止长时间停放重罐的安全要求，调车员吴*当即把对讲机频道切换至混铁炉频道，问轨道上是否有空位，混铁炉班长徐*查看后，告知有一个罐车位（位于炼钢二期与一期之间），吴*就指挥 1 号机车向前推进罐位。重罐车在推进过程中，碰撞前面的罐车，将正在进行机车与罐车连挂作业的郑刚挤压在机车与罐车之间。1 号机车在完成推进作业后，脱挂，单机返回。由于罐车的反作用，7 号罐车在碰撞机车后回溜停在“铁鞋”处，3 号机车与 7 号罐车恢复为原车距。7 时20 分左右，吴*上完厕所走到铁路护栏处时，看见郑刚倒在铁轨上，肚子裸露、脸色发黑、毫无反应。事故发生后，吴*立即用对讲机将情况报告给当班班长廖*，同时将郑*抱至护栏外；廖*、车间主任郑*听到对讲机呼叫后，立即从值班室跑至现场，廖*打电话 120，郑*立即向副厂长周*、厂长黄*报告；同时，安全科长罗*得知情况后，边安排安全员通知公司医务人员，边赶赴现场。随后，黄*、周*、罗*及医务人员、120 急救车等先后到达事故现场，郑*被送至柯城区人民医院抢救。10 时 35 分，柯城区人民医院宣布死亡。急诊科死亡抢救记录入院情况：患者意识丧失，颜面及颈部肿胀淤紫，双侧眼球外突双侧耳道出血，右侧鼻腔、口腔可见血迹上腹部（左上腹为著）凹陷右侧前臂中段畸形皮肤大片挫伤淤紫。死亡诊断：1.多发伤：（1）弥漫性脑肿胀、气