文涛公司“9·16”一般车辆伤害事故调查报告.docx

文涛公司“916”一般车辆伤害事故调查报告根据 2018 年 1 月 31 日泰州市政府关于同意上海文涛磨料磨具有限公司“9.16”一般车辆伤害事故调查报告的批复（泰政复【2018】11 号），现将事故调查报告公布如下：2017 年 9 月 16 日 15 时 50 分左右，文涛公司在平整高新区寺巷街道屠桥村段国有水利土地时发生一起车辆伤害事故，造成 1 人死亡，直接经济损失 42.6 万元。依据中华人民共和国安全生产法和生产安全事故报告和调查处理条例（国务院令第 493 号）等有关法律法规，经泰州市人民政府授权，2017 年 9 月 21 日，市安监局牵头组织市监察局、公安局、总工会、住建局、水利局、建工局、医药高新区安委办等部门组成事故调查组，并邀请市检察院派员参加，对这起事故进行调查。调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘察、调查取证、综合分析，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人和责任单位的处理建议，并针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了事故防范措施建议。现将有关情况报告如下：一、基本情况（一）事故单位情况文涛公司，于 2001 年 10 月 31 日成立，类型：一人有限责任公司（自然人独资）。（二）施工现场概况2016 年 8 月 18 日，文涛公司与泰州市引江河河道工程管理处签订泰州市引江河土地租赁合同，以前 5 年每年 5000元/亩，后5年每年6000元/亩的价格租赁（南北方向为8+320至引江河桩号 8+600 之间，东西方向为长江大道以东至引江河界桩管理范围隔离栅）约 30 亩土地，用于生产、制造、销售磨料磨具等。该合同约定“由文涛公司自行全权负责生产经营过程中的一切安全责任事故”。2017 年 9 月 14 日，曹某找到社会自然人周某，以大工 130元/天、小工 60 元/天的价格要周某找人至租赁的场地上砌挡土墙，9 月 14 日，周某带领社会自然人于某、帅某等 9 人进场施工。（三）9 月 16 日现场施工情况9 月 16 日，周某带领工人进场砌挡土墙并平整土地，下午 3时左右，社会自然人戴某所有的厦工 GX955 装载机正由王某驾驶在瑞超路上铲土，曹某看到后，就口头请戴某帮忙，戴某让王松有开着装载机进场帮忙铲土，具体做法就是把场地西南角建挡土墙挖出来的土从南向北铲到挡土墙东侧 6 米左右的空地上。曹某和戴某站在场地西南角。二、事故发生经过、应急救援情况（一）事故发生经过9 月 16 日下午 3 时 50 分左右，王某驾驶装载机第三次铲土，在倒车时不慎轧到于某。（二）应急处置情况事故发生后，曹某立即拨打了 110 和 120，民警到达现场后，发现于某已经死亡。三、事故造成的人员伤亡及直接经济损失（一）人员伤亡情况事故共造成 1 人死亡。（二）事故造成的直接经济损失直接经济损失 42.6 万元人民币。四、事故原因和性质（一）事故原因1.直接原因王某驾驶装载机倒车前，未对车辆四周情况进行认真观察，倒车过程中未能及时发现有人从装载机后方经过，导致装载机倒车撞人。2.间接原因（1）王某未取得建筑施工特种作业操作资格证驾驶装载机。（2）文涛公司未对现场施工人员进行安全培训教育，在装载机进场施工前未检查建筑施工特种作业操作资格证。（3）戴某明知王某未取得建筑施工特种作业操作资格证，仍雇佣其驾驶装载机。（二）事故性质经调查认定，文涛公司“916”一般车辆伤害事故是一起生产安全责任事故。五、事故责任的认定以及对事故责任人员和单位的处理建议（一）事故责任人及处理建议1.王某，装载机驾驶员，无建筑施工特种作业操作资格证驾驶装载机，未对车辆四周情况进行认真观察，倒车过程中未能及时发现有人从装载机后方经过，导致装载机倒车撞人，对事故的发生负有直接责任，目前已被公安机关取保候审，建议由公安机关继续侦查。2.戴某，装载机所有者，明知王某未取得建筑施工特种作业操作资格证，仍雇佣其驾驶装载机，对事故的发生负有责任，目前已被公安机关取保候审，建议由公安机关侦查。（二）事故责任单位及处理建议文涛公司，未对现场施工人员进行安全培训教育，在装载机进场施工前未检查建筑施工特种作业操作资格证，对此次事故的发生负有责任，建议由泰州市安监局依据 安全生产法第一百零九条第一项的规定，对文涛公司处以罚款。六、事故防范和整改措施建议1.文涛公司应从此次事故中深刻吸取教训，严格落实企业安全生产主体责任，加大对从业人员安全教育培训力度，确保特种作业人员持证上岗，严防生产安全事故发生。2.泰州市引江河河道工程管理处要认真吸取事故教训，严格按照安全生产法第四十六条的规定，进一步加强承租单位的安全生产管理，加大检查督促力度，举一反三，督促相关单位切实消除事故隐