中国邮政集团有限公司常州市分公司“5·29”机械伤害一般事故调查报告.docx

中国邮政集团有限公司常州市分公司“529”机械伤害一般事故调查报告2020 年 5 月 29 日 16 时 38 分，位于常州市新北区黄河路的中国邮政集团有限公司常州市分公司邮区中心局，一名维修工在检查维修伸缩胶带输送机过程中，发生机械伤害事故，造成该维修工头部被压而死亡。依据中华人民共和国安全生产法 生产安全事故报告和调查处理条例等法律法规的规定，常州市人民政府授权市应急管理局为组长单位，市应急管理局、公安局、总工会、邮政管理局派员组成中国邮政集团有限公司常州市分公司“529”机械伤害一般事故调查组（以下简称事故调查组），全面开展事故调查工作，并邀请监委有关人员参与事故调查。事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘察、调查取证、综合分析，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对相关责任单位和责任人员的处理建议及事故防范措施。一、事故企业概况1.单位名称：中国邮政集团有限公司常州市分公司（以下简称中国邮政常州分公司）2.单位地址：常州市关河中路 8 号3.单位类型：有限责任公司分公司4.负责人：陈舒冰5.经营范围：邮政基础业务、邮政增值业务、邮政附属业务、邮政金融业务、物流业务等。二、事故发生经过和应急处置情况（一）事故发生经过2020 年 5 月 29 日 16 时许，中国邮政常州分公司邮区中心局（位于新北区黄河路 151 号）维修班专职机务工邹云龙和杨智分头进行设备巡检和维护保养；外包服务单位浙江慧合劳务公司晚班当班人员开始做班前准备工作并准备参加班前会。16 时 28 分，外包工谢润清（聋哑残疾人）站在温州线垛口外箱式邮政货车车厢内，操控胶带机端头控制按钮，将胶带机输送台板抬起并延伸至车厢里端；16 时 30 分，谢润清做完准备工作后便从胶带机南侧离开下车；16 时 35 分，被抬起的胶带机输送台板瞬间塌落；16 时 40 分左右，途经温州线准备参加班前会的外包工付正和发现杨智身体趴在胶带机北侧地面，上半身被压在胶带机机身下，急喊几声见其没反应后，便立即向准备开班前会的工友呼救。（二）应急处置情况20 余名工友闻讯立即赶来，众人合力抬起胶带机机身，将杨智拉出，发现杨智头部被挤压变形。在场人员立即拨打 110报警，并拨打 120 急救，杨智因头部伤势过重经抢救无效而死亡。三、人员伤亡和直接经济损失情况（一）人员伤亡情况姓名性别身份证号码工作岗位安全教育情况伤亡程度杨智男 320404*415 机务工有死亡（二）事故类型：机械伤害（三）直接经济损失：185 万元（四）事故等级：一般事故四、事故原因分析和定性经现场勘查，涉事胶带机周边散落有 1 把扳手、2 根液压油管等工具和配件，胶带机油泵主油管与连接两并联升降液压油缸油管的三通连接处呈脱落状，液压油外溢流淌于地面，新油管与原主油管并排铺放。温州线胶带机上方设有一路监控探头，监控视角仅涉及垛口外邮政货车箱内，16 时 28 分至 16 时 35 分的事故经过主要取自于该视频记录。经查，涉事胶带机为上海帝顿机械设备有限公司制造的伸缩胶带机（四级），设备编号：东伸缩 7，设备规格：长 7000mm,宽 800mm（注：固定段 7m,伸出段14m），重约 3 吨；胶带机底部离地最高为 400mm，最低为 100mm。（一）直接原因杨智巡查发现胶带机漏油后，违反公司设备维修规程中“带电不修、带压不修、高温过冷不修、无专用工具不修”的“四不修”规定，在胶带机处于开机状态、液压油缸顶升将机身抬至高位的情况下，从油缸顶升处将头和身体探入胶带机底部进行维修作业，又拆卸了顶升胶带机机身的液压油缸主油管，导致胶带机液压系统失压，处于高位的胶带机机身瞬间下落至最低位，将其头部挤压在胶带机机身底部与地面间而致死。这是造成本起事故的直接原因，也是最主要的原因。（二）间接原因1.邮区中心局维修班组设备维修作业安全管理松懈，班组安全教育和提示缺乏针对性，不注重对维修人员违章行为监督、考核和奖惩，导致维修作业人员安全防范意识缺失，维修人员随意作业、严重违章作业，是造成本起事故的管理原因。2.邮区中心局安全管理不实，设备维修制度执行不严，查究员工违章作业不力，安全教育针对性、专业性、警示性不强，设备设施安全警示标志不足，是造成本起事故的管理原因之一。3.中国邮政常州分公司安全管理有疏漏，对重点设备设施、重点班组专业安全管理尚有不足，日常对重点工种员工违章作业行为查处不够严格，也是造成本起事故的管理原因之一。（三）事故性质事故调查组认定，中国邮政集团有限公司常州市分公司“529”机械伤害一般事故是一起生产安全责任事故。五、责任认定和建议处理意见（一）相关责任人员1.杨智，邮区中心局机务工，其接受正规院校邮政机械专业培训