杭州市西湖区桐庐野鱼馆“7·21”燃气爆燃事故调查报告.docx

杭州市西湖区桐庐野鱼馆“721”燃气爆燃事故调查报告2017 年 7 月 21 日上午 8 时 32 分，位于杭州市西湖区古墩路与灯彩街交界路口南侧的桐庐野鱼馆因液化石油气泄漏发生爆燃事故，共造成 3 人死亡、44 人受伤，直接经济损失 700 余万元。事故发生后，国务院和省委、省政府高度重视，中央书记处书记、国务委员杨晶，国务委员王勇，省委书记车俊，省长袁家军等领导先后作出重要批示，要求全力救治伤员，查清事故原因，抓紧排查城市公共安全隐患，严防类似事故再次发生。省市区各级政府部门在接到事故报告后迅速启动应急响应预案，第一时间调集专业力量开展抢险救援、伤员救治和善后等工作。国家安监总局派出由监管二司、应急救援指挥中心以及中国城市燃气协会专家组成的工作组到现场对事故救援和调查工作进行指导。7 月 24 日，省安委会向杭州市政府下发督办函，对该起事故进行挂牌督办，并成立由省级有关部门组成的事故督导组，先期跟踪、掌握事故调查进展情况。鉴于这起事故人员伤亡惨重，造成严重的社会负面影响，为深刻汲取事故教训，严肃事故查处，依据 生产安全事故报告和调查处理条例 等法律法规规定和省政府主要领导批示精神，8月 7 日，省政府成立了由省安监局牵头，省公安厅、省建设厅、省质监局、省消防总队、省总工会以及杭州市相关职能部门组成的事故调查组，并聘请爆炸、燃气、特种设备、消防等领域专家参与，对该起事故进行提级调查处理。事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘查采样、技术检测鉴定、后果模拟分析、查阅相关资料，查清了事故发生的经过和原因，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任单位、责任人的处理建议和安全防范整改措施。现将有关情况报告如下：一、事故发生单位概况（一）相关证照办理情况桐庐野鱼馆系店面招牌名，工商注册名为杭州市西湖区由头粉面饭店，类型为个人经营，注册经营者：陈艳萍，实际经营者：盛小俊，经营场所：杭州市西湖区三墩镇新世 纪 花 苑 C 幢 5 号（古 墩 路 1177 号），注 册 号：330106600266556，经营范围：中式餐制售（不含凉菜、裱花蛋糕、生食海产品，在有效期内方可经营），营业期限：2010 年 7 月 28 日至长期。2012 年 3 月，桐庐野鱼馆店主盛小俊为扩大经营规模，通过转让方式获得杭州市西湖区由头粉面饭店的店面，并一直使用该店面的工商营业执照和餐饮服务许可证从事经营活动，直至事故发生前该餐馆未办理工商变更登记，故店面悬挂的桐庐野鱼馆招牌名称与工商登记注册名称不符。该店餐饮服务许可证（浙餐证字号：2010330106000998）有效期至 2016 年 7 月 1 日。根据 杭州市大气污染防治规定有关条文要求，杭州市市场监督管理局于 2016 年 9 月21 日下发了 关于明确环保审批不再作为工商登记前置审批事项等有关问题的通知（杭市管2016219 号），当地工商行政管理部门依据该通知要求，暂停核发该店食品经营许可证，待杭州市人大法工委明确后进一步规范实施。依据相关消防法律法规规定，桐庐野鱼馆经营场所投入使用前需通过消防合法合规审查和安全检查。经查，该店于2012 年扩大店面后（餐馆建筑面积达到 350 平方米），并未依法主动报请消防验收备案等手续，也未主动向当地消防部门申请投入使用、营业前消防安全检查。（二）营业场所结构布局情况桐庐野鱼馆所在建筑系二层砖混结构的沿街商铺，西面为新世纪花苑小区内院，东面大门正对沿街道路，南北两侧与其他沿街商铺相连。餐馆营业场所由租赁的 5 间店铺组成，分上下两层，建筑面积 350 平方米。其中，一层主要为点菜区、卡座、厨房、储物间等，二层为包厢。该餐馆利用一至二层楼梯下的空间专门隔出一小间，用于存放液化石油气钢瓶和醇基液体燃料储罐，储存间内的液化石油气钢瓶通过输气管连接气化器，再从气化器连接至灶台。储存间内未设置可燃气体浓度报警装置。（三）餐馆燃料供应及使用工艺结合现场勘查和相关人员笔录情况，该餐馆使用的燃料主要有液化石油气和醇基液体两种，液化石油气主要用于炖鱼汤和菜品的加热、保温，醇基燃料主要用于大火炒菜。该餐馆使用的液化石油气钢瓶有 YSP118-（以下简称 50kg钢瓶）和 YSP35.5（以下简称 15kg 钢瓶）两种型号，公称容积分别为 118 升和 35.5 升。其中，50kg 钢瓶使用时，放出的液体经高压橡胶软管与集气管连接后进入气化器气化，气化后的石油气经一次减压后通过供气主管送至厨房，并经二次减压后通过橡胶软管送至液化石油气灶具使用；15kg 钢瓶使用时，安装在角阀上的减压阀将压力减压至2.8kpa 左右，通过橡胶软管连接液化石油气灶具使用。经查，事发前餐馆内液化石油气总储量 180kg 左右。餐馆内醇基液体燃料采用 9