滦平县电影院东侧负一层地下室“7·28”触电事故调查报告.docx

滦平县电影院东侧负一层地下室“728”触电事故调查报告2015 年 7 月 28 日 11 时 20 分左右，滦平县电影院东侧负一层地下室发生一起触电事故，造成 1 人死亡，直接经济损失140 余万元。依据中华人民共和国安全生产法和生产安全事故报告和调查处理条例（国务院令第 493 号）等有关法律法规的规定，8 月 4 日，滦平县政府成立了由县安监局牵头,县公安局、县监察局、县住建局、县总工会等单位参加的滦平县电影院东侧负一层地下室“728”触电事故调查组（以下简称事故调查组），邀请县检察院派员参加，并聘请有关专家参与，对事故展开全面调查。通过现场勘验、专家论证，询问有关人员，查明了事故发生的经过和原因、认定了事故性质，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议和防范整改措施。现将调查情况报告如下：一、事故发生单位及工程概况（一）事故责任单位概况1.承德艳阳制冷工程有限公司（以下简称承包方），位于河北省承德市双桥区温家沟口，为民营企业,成立于 2015 年 7月 8 日，注册号：130802000044536，经济类型为有限责任公司（自然人独资），法定代表人徐艳，注册资金 50 万元，经营范围为制冷设备、通风设备、净化器销售及安装。2.自然人李国龙，滦平县电影院东侧负一层地下室中央空调安装工程发包方（以下简称发包方）。李国龙租用张春燕为房主的滦平县电影院东侧负一层地下室准备开网吧。（二）工程概况2015 年 7 月 16 日，发包方李国龙委托孙汉涛与承包方签订合同，合同约定由承包方负责滦平县电影院负一层中央空调系统的室内外机组的设备供货及安装，设备款、安装调试费用合计人民币 6.6 万元。承包方负责人徐艳指派赵燕山具体负责该安装工程。赵燕山联系同乡于冬冬、于彦伟、于勇波具体实施空调安装作业，于 7 月 23 日进场开始施工。二、事故发生经过及救援情况（一）事故发生经过7 月 28 日上午 11 时左右，于冬冬、于彦伟、于勇波 3 人同在滦平县电影院负一层安装排风风道。于勇波在对排风风道支管固定的过程中，手持手枪钻准备打第三个燕尾钉时，于冬冬和于彦伟发现于勇波面部表情异样，额头冒汗，疑似触电现象，当于冬冬用手背触碰到于勇波时有明显的疼痛感。（二）事故救援情况于彦伟意识到于勇波触电，立即拔掉于勇波手持的手枪钻的插头。发现于勇波情况还未好转，又跑去 10 余米外的闸箱落闸。当于彦伟把闸箱落闸后于冬冬和于彦伟发现于勇波和他所跨坐的合金材质的人字梯一起倒地。当两人到达于勇波身旁时发现于勇波大喘粗气，随后喊他没有反应。于冬冬立即拨打“120”，几分钟后“120”到达现场，对于勇波开展了一系列抢救工作。后经“120”认定，于勇波瞳孔扩散，无生命体征，确认已经死亡。8 月 17 日，承德市公安局出具 法医学尸体检验鉴定书(公（承）鉴（尸）字201524 号)，鉴定意见为：死者于勇波符合遭受电击导致死亡。三、事故上报情况事故发生后，事故发生单位承德艳阳制冷工程有限公司主要负责人徐艳因病未到现场；7 月 28 日 15 时 30 分许滦平县电影院东侧负一层地下室中央空调安装工程发包方李国龙向“110”指挥中心报案，公安人员出现场调查处理。现场人员忙于救援和处理善后事宜，未按规定及时向滦平县政府及安全生产监督管理部门报告。由于相关方面对于勇波死因及赔偿事宜存有争议，未能达成协议。2015 年 7 月 29 日，于勇波亲属因得不到赔偿，到滦平县信访局求助。当日接访的县领导责成县人社局牵头，联系相关方面人员协商赔偿事宜；责成县公安局调查于勇波死亡原因。8 月 3 日，滦平县安全生产监督管理局通过调阅相关调查材料，初步推断于勇波死于“728”生产安全事故。滦平县安全生产监督管理局于 8 月 3 日向承德市安全生产监督管理局书面报告了事故基本情况。四、事故发生原因和性质（一）直接原因于勇波在固定排风风道过程中，使用手枪钻进行打眼作业，移动插座电源线的塑料护套线破损处与铝合金人字梯搭接漏电，导致操作者触电身亡；同时缺乏漏电保护，触电者不能及时脱离带电体从而造成触电死亡是事故的直接原因。（二）间接原因1.于勇波在操作过程中未按规定佩戴必要的劳动防护用品。2.承包方忽视安全管理，对施工现场存在的事故隐患未能及时发现和排除。施工现场线路混乱，多处有明接头、塑料护套线芯线破损。插座电源线距插座 5 米范围内就有 4 处破损。施工作业人员安全意识差，自我保护能力不足。3.发包方与承包方未按规定签订安全生产管理协议。发包后疏于管理，未明确具体的安全监管职责，在施工过程中，未派专人对施工现场进行安全检查。滦平县电影院东侧负一层地下室施工现场未制定安全管理制度和安全技术措施。（三）事故性质该事故是一起因施工现场不具备安全条件、操作者违章作业引发的一般生产安全责任事故。五、对事