青岛市市北区“4·2”李村河张村河下游综合整治工程较大中毒事故案例.docx

青岛市市北区“42”李村河张村河下游综合整治工程较大中毒事故案例2016 年 4 月 2 日 22 时左右，在李村河张村河下游综合整治工程调蓄池通水调试期间，发生 1 起硫化氢中毒事故，造成 3 人死亡，1 人重伤。一、事故发生经过2016 年 3 月，浙江新天地公司项目经理谭校朋接到通知要准备竣工验收交接，由于工程完工时间较长，该公司项目部没有施工工人，为了清理现场垃圾卫生，保障顺利竣工验收，谭校朋雇用许福伟（无具体工作单位）进行工地及格栅间的清理工作。许福伟承揽该工作后，又找来赵尔凤、丁洵元、刘元辉和刘本习等四名工人清理杂物和垃圾。2016 年 4 月 2 日下午快下班时，谭校朋找到许福伟，说 4月 3 日要对工程进行检查，让许福伟抓紧时间清理一下现场。许福伟接到电话后，便想晚上加班在格栅间出口的过水孔洞处加装一道铁丝网，挡住流往雨水调蓄池的垃圾和杂物，连夜加班把现场清理完毕。20 时 30 分许，许福伟领着赵尔凤、刘元辉和刘本习等三人来到格栅间，自制一个高约 1 米，长约 3 米的简易铁丝网。21 时 30 分许，刘本习、刘元辉和赵尔凤下到格栅间将制作好的铁丝网安装到过水孔洞处，许福伟在平台上指挥，工地保安李世根用手电在平台上照明。在安装前许福伟没有使用有毒气体检测仪对现场进行检测，也没有携带防毒面具。安装完后几名工人上到格栅间的平台，观察铁丝网拦截杂物的效果。22 时许，上流污水越来越多，垃圾和杂物也随之增多。因安装的铁丝网网眼较小，垃圾及杂物附着在铁丝网上，污水不能顺利的通过，铁丝网南侧水位越来越高。铁丝网在积水及淤积杂物的压力下被冲坏，不能有效的拦截杂物及垃圾。许福伟看到铁丝网被冲坏，于是就让人下去把铁丝网解开，打算把积水放完后换成玻璃钢格栅。赵尔凤首先从平台下到了格栅间底部，用工具将固定铁丝网的铁丝解开，干了大约十分钟左右，上游污水突然加大，此时现场人员闻到有刺鼻的气味，一会赵尔凤忽然向后倒在了污水中。许福伟急忙让刘元辉回工具房拿防毒面具下去救人，刘元辉没有拿防毒面具直接下到格栅间底部救人，下去后拉着赵尔凤的胳膊把他拖到上平台的梯子处后，自己也倒在污水中。过了一会，丁洵元来到了格栅间，直接下到了格栅间底部救人，下去一分钟左右，先是坐到了污水中，而后又仰躺到地下。事故共造成 3 人死亡，1 人重伤。二、事故原因和性质（一）直接原因许福伟在组织工人进入格栅间工作时违反了城镇污水处理厂运行、维护及安全技术规程（CJJ60-2011）等有关规定，在没有对现场的有毒有害气体进行检测和强制通风，没有佩戴防护装备，没有对直接操作者采取可靠的监护措施，没有可供操作执行的应急救援预案的情况下，违章指挥工人进入有限空间作业。因流入格栅间的污水带有高浓度硫化氢气体（经模拟实验检测，事发工况下作业点硫化氢浓度高达国家标准限值要求的 110 倍），致使作业人员中毒昏迷，此后，现场人员救援措施不当，导致伤亡扩大。因此，许福伟违章指挥工人进入有限空间作业是导致事故发生的直接原因。（二）间接原因1.浙江新天地公司在对调蓄池工程设备设施调试过程中疏于管理，导致事故发生。（1）在进行调蓄池工程设备设施调试过程中，未专门建立运行、维护管理制度，没有制定中毒、窒息等事故应急救援预案，未聘用专业人员按照有关技术规范进行维护作业，安全防护用品配备不齐全，未对雇用作业人员进行安全生产和专业技术培训。（2）项目经理谭校朋雇用许福伟进行格栅间卫生清理过程中，未与其签订劳动合同，没有告知该岗位存在的危险因素、防范措施及事故应急措施，未对其及作业人员进行有限空间作业安全教育培训，也没有制定应急救援预案并进行演练。2.市政发展公司安全管理不到位，在工程实体完工后放松了安全警惕，对调蓄池工程设备设施调试疏于管理。（青岛市城市排水条例第十七条第二款：未经验收的或者未移交的城市排水设施，由建设单位负责维护管理。）（1）市政发展公司对调蓄池工程设备设施调试重视程度不够，管理不到位，未督促施工单位按照相关标准、规范要求进行设备设施调试和维护管理，致使施工单位使用未经安全培训，不具备与所进行作业相适应的专业技能的队伍及人员从事有限空间作业。（2）市政发展公司日常管理不到位，未建立调试作业安全生产管理制度，未对调蓄池设备设施调试作业开展事故隐患排查治理，对施工单位存在的违法进行有限空间作业问题未及时发现并纠正。3.华鹏咨询公司在工程实体完工后，建设单位未组织竣工验收及项目交付，调蓄池设备设施还在调试的情况下，安全检查缺失，未发现施工单位存在的有限空间作业制度不健全、保障措施不全，违章指挥、违规作业等问题。（三）事故性质经调查认定，青岛市市北区“42”李村河张村河下游综合整治工程较大中毒事故是一起较大生产安全责任事故。三、企业及企业相关人员的处理情况（一）追究刑事责任人员许福伟，现场