上饶县枫岭头龚家石料加工厂2号采区“2018.06.07”一般机械伤害事故调查报告.docx

上饶县枫岭头龚家石料加工厂 2 号采区“2018.06.07”一般机械伤害事故调查报告2018 年 6 月 7 日 10:25 时许，上饶县枫岭头龚家石料加工厂 2 号釆区，发生一起机械伤害事故，造成一人死亡，直接经济损失 80 万元。依据中华人民共和国安全生产法、生产安全事故报告和调查处理条例(国务院第 493 号令)等法律法规的规定,6 月 25 日,经上饶县人民政府批准，由县安监局、县监察委、县公安局、县人社局、县总工会、枫岭头镇政府等单位组成了事故调查组。事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则和“四不放过”的要求，通过现场勘查和调查取证，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，确定了事故性质和责任，提出了对有关责任人和责任单位的处理建议，并针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了事故防范措施建议。现将调查结果报告如下：一、事故单位基本概况1、企业基本情况。上饶县枫岭头龚家石料加工厂 2 号采区，位于枫岭头镇稠川村原核工业 713 矿尾矿库尾部，法人代表：许饶生；矿山安全主要负责人：舒显兵（男，34 岁，枫岭头镇王家店村人，执金属非金属矿山安全生产管理人员资格证)；现场安全管理员陈圣春（男，42 岁，尊桥乡东田村人，安全管理员资格证待培训考核)；安全员兼销售员吴连达(执金属非金属矿山主要负责人资格证)；矿山聘请了郑承春担任本矿工程技术人员。矿山营业执照于2017 年 5 月 11 日新注册，经营者：许饶生，在有效期内；采矿许可证有效期至 2018 年 10 月 21 日；安全生产许可证有效期至 2019 年 9 月 17 日；矿山股份情况：舒显兵占 10%、毛连风占 50%、谢自双占 40%；矿山今年 4 月 11日复工至事故发生时，主要工作是剥离表土层、改建碎石加工生产线和建造上山公路，未正式开采矿石和加工碎石。2、事故装载机情况。事故装载机型号为：龙工(上海)机械制造有限公司出品的 LG855D 轮式装载机，发动机型号 WD10G210E24，发动机功率 154Kw，设计最高车速 35 公里/小时，额定载重量 5000 公斤，整备质量 16600kg，配置代码WLLD，出厂日期为 2015 年，行车制动形式为双管路气顶油钳盘式四轮制动。事故发生前，该装载机有刹车不灵敏的故障。根据中华人民共和国特种设备安全法、特种设备安全监察条例和国家质检总局 2014 年修订的特种设备目录，装载机不属于特种设备，装载机驾驶员不需要持特种作业人员操作证上岗作业。二、事故发生经过和救援、善后情况2018 年 6 月 7 日 10:25 时许，因矿山老喂料口边运输道路路面上有掉落的石块，影响到矿山运输车辆后八轮的行驶，现场安全管理员陈圣春就安排装载机驾驶员何兵开装载机去把掉落在路面的石块铲除。10:35 时许，铲除作业完成返回时，何兵就顺便把在山上检包装炸药的纸壳箱的哥哥何龙(死者)和 100斤左右的纸壳箱一并带下山，纸壳箱放在铲斗上，何龙乘坐在装载机驾驶室内右侧的铁桶上。在经过下坡路段时，装载机突然熄火，引起方向盘不能转动，装载机失控。何兵慌了，何龙就一起来帮忙转方向，并且说这样下去不得了，叫何兵快跳车，并站起来从何兵背后走到驾驶室外的平台上，一只手抓住装载机外面的铁扶手，一只手抓住何兵的衣领使劲向外一拽，何兵被拽出驾驶室摔在地面上，何龙因用力过猛，也摔出装载机，头撞到装载机的引擎盖上后落地，装载机冲向下坡道路外缘遇上一个反坡，装载机遇到阻力就往后倒，装载机在左前轮胎压到何龙的膝盖时停了下来。何兵爬起来看到其哥哥何龙被轮胎压住后就大声呼救，并驾驶挖掘机把装载机车轮钩起，矿山其他救援人员赶来将何龙从车轮底下救出，并立即用小车将其送往医院，同时拨打 120 急救电话。当小车开到月亮湾时，与上饶县人民医院赶来的救护车相遇，后何龙在上饶县人民医院抢救 1 个半小时后被宣布死亡。15：00 时死者遗体被送往殡仪馆。事故善后工作于 6 月 13 日处理完毕。三、事故发生造成的人员伤亡和直接经济损失情况姓 名性 别年 龄职 业伤亡情况直接经济损失何龙男24装载机司机死亡80 万元四、事故原因及性质（一）事故原因1、直接原因（1）装载机带病作业。装载机在经过下坡路段时，突然熄火，造成转向机不转向、脚刹车器原本就不灵敏的装载机失控，冲向下坡道路外缘。（2）装载机驾驶员应急处置不当。何龙、何兵两兄弟，在装载机熄火、转向机不能转向、脚刹车器效果差的紧急情况下，未釆取拉起手刹、放下铲斗、用铲刀刮碰摩擦地面减速，迫使装载机停车的紧急应对措施，而是慌乱跳车，造成何龙头被撞、下身被装载机碾压致死。2、间接原因（1）事故装载机在事故发生前两天就发现刹车不灵敏，矿山未及时安排人员进行维修保养,存在隐患。（2）装载机驾驶员违反操作规程