“9·12”常减压装置闪爆事故.doc

“912”常减压装置闪爆事故2003 年 9 月 1 2 日 1 7 时 10 分，某石化分公司 300 万吨/年常减压装置检修后开车，在减压炉点火时，发生闪爆事故，造成 3 人死亡、1 人重伤、5 人轻伤。一、事故经过2003 年 8 月 25 日，该公司 300 万吨/年常减压装置开始常规检修。9 月 1 1 日 8 时检修完毕交生产开车。1 1 日 8 时至 17 时装置进行吹扫试压，1 7 时停汽，拆除油品出入装置盲板，为开工做准备。20 时抽出燃料油、高压瓦斯盲板。9 月 12 日 8 时 30 分引柴油循环，脱水考验仪表；14 时加热炉准备点火。司炉工雷某受车间生产主任李某指派，找安全员崔某联系中心化验室取样分析常压炉和减压炉可燃气，结果显示分析合格。16 时引原油循环。16 时 30 分车间生产主任李某安排司炉工张某、雷某、王某做点炉准备及点炉前的最后检查，安排班长潘某带人投运瓦斯系统，准备点火。16 时 55 分完成常压炉点火后，司炉工王某直接去减压炉一层平台做开阀准备，雷某进入炉底点减压炉 9#火嘴时，减压炉发生闪爆。事故造成 3 人死亡、1 人重伤、5 人轻伤，炉壁及框架严重损坏，减压炉整体损毁报废，直接经济损失 45 万元。二、事故原因（一）直接原因（一）直接原因点火前，操作工没有按照正确步骤关闭减压炉低压瓦斯火嘴阀门和高低压瓦斯连通阀，违章操作是造成这起事故的直接原因。事故发生后，通过现场勘察发现：减压炉瓦斯系统有 4 个阀门处于不同程度的打开状态，一个 DN80 阀门，3 个 DN50 阀门，经认定 DN80 阀门是高压瓦斯与低压瓦斯连通阀，流程改造后该阀门应是常闭阀，应用盲板盲死，三个 DN50 阀门是低压瓦斯火嘴阀，流程改造后也是常闭阀。这四个阀门其开度分别为DN80 连通阀开 10%（6 扣），DN50 瓦斯火嘴阀分别开 40%（7扣）、40%（7 扣）、50%（8 扣）。根据现场情况分析，此次事故是减压炉司炉工在减压炉点火前的准备及检查工作中，没有进行认真严格细致的检查，没有查出高压瓦斯与低压瓦斯连通阀和三个低压瓦斯火嘴阀门有开度，使高压瓦斯气体在点火前通过低压瓦斯管线串入炉膛内，造成点火时发生闪爆。（二）间接原因（二）间接原因1、9 月 12 日 14 时，车间生产主任在不清楚流程的情况下，没有经过现场检查，误认为炉子瓦斯系统流程已经摆好，就指派安全员联系中心化验室取样分析常压炉和减压炉可燃气。实际上减压炉瓦斯流程并没有摆好，盲板还未拆除，炉膛内的状态还是检修状态。在盲板没有拆除，流程没有摆好的状态下要求化验室取炉膛气，分析炉膛可燃气体含量，化验分析结果显示分析合格，这个分析结果完全是假象。在取完炉膛气样后，车间生产主任又自相矛盾指派操作工，摆通瓦斯流程。在取样 2 小时 40 分后，安排操作工点炉。按规定：确认火嘴阀门关闭，瓦斯引到炉前拆除盲板，点火前 1 小时内采样分析有效。本次操作超出规定时间，又无人确认。2、根据新版操作规程要求，司炉工在摆好瓦斯流程、检查无问题后，应该打开直通和入空气预热器档板、开鼓风机、引风机控制好炉膛负压，蒸汽脱水后，吹扫炉膛、火嘴，十分钟后关闭。但事故后调查时发现，减压炉引风机未开，鼓风机未开。这一重要的操作步骤漏项，却没有人监督，致使炉膛内瓦斯气没有及时排空，这是事故发生的主要原因。3、盲板管理没有确认。事故调查中发现，车间开工方案中没有开工盲板表，而是比照停工方案盲板表进行抽插盲板。盲板的抽插工作全部由盲板负责人一个人负责，盲板负责人 8 月26 日抽除高低压瓦斯连通阀盲板进行减压炉烧焦后，在开工前忘记恢复插上该盲板。按照车间开工扫线分工表要求，由一名班长和一名司炉工负责高压瓦斯和低压瓦斯扫线、贯通、试压工作，但实际操作中两人工作不负责任、粗心大意，扫线、贯通、试压不彻底，没能发现高低压瓦斯连通阀有开度。（三）管理原因（三）管理原因1、操作人员工作不认真、不仔细，疏忽大意，技术不熟练，点火前没有认真检查瓦斯流程。2、遗漏步骤，未按规程要求打开引风机、鼓风机；点火前对工艺流程阀门开关不检查、不确认，没有检查出三个低压瓦斯火嘴控制阀和高、低压瓦斯连通阀有开度，使高压瓦斯串入炉膛内，违章点火操作。3、车间没有对操作员在开工过程中的操作步骤进行有效的监督和控制。4、车间安排炉膛采样分析程序不对，没按规程规定的程序进行，没能及时避免事故发生。5、车间工艺员工作不负责任，漏插盲板。三、事故性质及责任追究（一）事故性质（一）事故性质经过调查、分析，事故调查组认定：“912”闪爆事故是一起严重违章指挥、违章操作造成的重大责任事故。（二）责任追究（二）责任追究这起事故共有 21 受到了处理。其中，通报批评 6 人，行政警告 3 人，行政记过 4 人，行政记大过 1 人，行政