鄂城钢铁有限公司宽厚板厂“9·2”物体打击事故调查报告.docx

鄂城钢铁有限公司宽厚板厂“92”物体打击事故调查报告2021 年 9 月 2 日 8 时 30 分左右,鄂城钢铁有限公司宽厚板厂车间天车一条滑触线垮落砸中一名协力消防维保人员，导致 1 人死亡，直接经济损失约 131.1 万元。依据中华人民共和国安全生产法、生产安全事故报告和调查处理条例等有关法律法规规定,2021 年 9 月 14 日市人民政府成立了由市应急管理局牵头，市人民检察院、市总工会、市公安局相关人员组成的鄂钢公司宽厚板厂“92”物体打击调查组（以下简称事故调查组），并聘请 2 名技术专家参加，开展事故调查工作。事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则，通过现场勘查、调查询问、查阅资料和专家论证等方式，查明了事故发生的经过、直接原因和间接原因、人员死亡和经济损失等情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任单位及责任人员的处理建议。同时，针对事故暴露出的突出问题，提出了防范措施建议。现将有关情况报告如下：一、事故基本情况（一）事故项目情况（一）事故项目情况1、事故发生地基本情况：事故发生地位于鄂钢公司宽厚板厂成品跨 1#大门（进出口）行车滑触线下方处。2、关系情况：宽厚板厂为鄂钢公司所属的二级分厂，宽厚板厂将本区域内的多块业务进行了外包，其中，洛阳起重机厂有限公司湖北分公司负责起重设备维保；鄂州新海劳务有限公司负责天车运行；武汉秦汉消防有限公司负责消防维保；天车产权所有方为鄂钢公司。3、合同情况：2020 年 8 月 13 日宝武集团鄂城钢铁有限公司与洛阳起重机厂有限公司湖北分公司签订常规检修项目合同，洛阳起重机厂有限公司湖北分公司负责宽厚板厂起重机电维保工作。2021 年 1 月 1 日宽厚板厂与鄂州新海劳务有限公司签订劳务派遣合同，宽厚板厂的天车操作由鄂州新海劳务有限公司负责。（二）相关单位情况（二）相关单位情况1、发包单位：宝武集团鄂城钢铁有限公司（宽厚板厂），统一社会信用代码为 9142070070691922XN，法定代表人吴琨宗，公司地址鄂州市鄂城区武昌大道 215 号，公司类型为其他有限责任公司；主要经营冶金产品及副产品、冶金矿产品和钢铁延长产品、建筑材料、冶金辅助材料、成套冶金设备、机电设备、电信设备、仪器仪表的设计、制造、销售及安装；化工产品(不含危险化学品)、炼焦生产及销售；废钢加工及销售；工业技术开发、咨询服务；产品及技术进出口(国家限制进出口的商品及技术除外)；医用氧、压缩、液化气体制造、销售；煤炭经营；分支机构持证经营：货运代办、信息配载、仓储服务，印刷，设计、制作、发布、代理国内广告，教育信息咨询、企业经营管理培训、会务策划、展览展示服务，瓶(桶)装饮用水生产及销售，饮食住宿服务。2、设备（起重）维保单位：洛阳起重机厂有限公司湖北分公司，统一社会信用代码为 91420700706919019C，法定代表人陈宝军，注册地为鄂城区江广路 92 号，该公司经营范围包含从事桥式起重机、门式起重机、旋臂式起重机的销售、安装、改造、维修（凭有效资质证经营）；销售单双梁起重机及配件；高、中、低压阀门的销售及安装、修理。3、设备使用单位：鄂州新海劳务有限公司，统一社会信用代码为 9142070067036003XG，法定代表人周炳超，公司地址鄂州市鄂城区武昌大道 136 号附 16 号，公司类型为有限责任公司；主要经营冶该公司经营范围包括许可项目：职业中介活动；建筑劳务分包；特种设备安装改造修理；各类工程建设活动；劳务派遣服务，公共事业管理服务；劳务服务（不含劳务派遣）；人力资源服务（不含职业中介活动、劳务派遣服务）等。（三）事故勘查情况（三）事故勘查情况1、现场特种设备情况：特种设备情况：现场桥式起重机，额定载重 22t，跨度30m，起升高度 11m。大车运行速度 9-90m/min，2020 年 4 月 24日经湖北特种设备检验检测研究院检验合格，下次检验日期为2022 年 4 月。致害物情况：天车电源第四相滑触线，经市市场监督管理局人员确定非特种设备。2、现场特种作业人员情况：2#天车操作工：王三迎，女，48 岁，鄂州新海劳务有限公司天车工，特种设备操作证证书编号 4207001973012*，项目代号：起重机司机（限桥式起重机），有效期自 2019 年12 月至 2023 年 9 月。现场指吊工：吴远胜，男，39 岁，宝武鄂钢物流公司指吊工，特种设备操作证证书编号 4207041982022*，项目代号：起重机指挥，有效期自 2020 年 9 月至 2024 年 8 月。3、现场勘查情况滑触线绝缘子破损。固定滑触线的高分子聚酯绝缘子年久老化，部分已破损，掉落地上的呈现新旧两种印记。证明部分在垮落前已失去作用（如图 1）。滑触线绝缘子缺失。靠近 38 号立柱附近一