江苏申特钢铁有限公司一般灼烫事故调查报告.docx

江苏申特钢铁有限公司2020年6月23日一般灼烫事故调查报告 2020年6月23日，江苏申特钢铁有限公司炼钢分厂在2#转炉活动烟罩检维修作业过程中，发生一起生产安全事故，造成1人死亡，1人受伤，直接经济损失189万元。 依据《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》等有关法律法规，经溧阳市政府授权，于6月24日成立了由市应急管理局、市纪委监委、市公安局、市总工会和江苏中关村科技产业园管委会组成的江苏申特钢铁有限公司“623”一般灼烫事故调查组（以下简称事故调查组），开展调查工作。调查组聘请了相关领域的专家，成立了事故调查专家技术组，全程参加事故调查工作。 事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，深入开展各项调查工作。通过反复的现场勘验、查阅资料、调查取证，经综合分析查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议，并针对事故暴露的问题提出了防范措施。现将有关情况报告如下： 一、基本情况 （一）事故涉及单位和受伤、死亡人员情况 1.江苏申特钢铁有限公司（以下简称申特钢铁）：成立于2002年7月30日，注册资本2900万美元，类型为有限责任公司（台港澳与境内合资），法定代表人杨建忠。住所位于溧阳市昆仑北路288号，统一社会信用代码913204817395840670，经营范围：碳素结构钢、合金钢的冶炼连铸，销售自产产品；采购国内货物的出口业务。 2.受伤人员情况：高敬阳，男，汉族，出生于1986年12月19日，公民身份证号411361********3519，户籍所在地为河南南阳，2017年2月1日到申特公司，事发前工作岗位为申特钢铁炼钢分厂检修车间焊工。 3.死亡人员情况：芮苏文，男，汉族，出生于1989年3月7日，公民身份证号320481********6016，户籍所在地为江苏溧阳，2019年11月1日到申特公司，事发前工作岗位为申特钢铁炼钢分厂检修车间焊工。 依据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》（GB6721-1986）等标准和规定统计，核定事故造成直接经济损失189万元。 (二）申特钢铁安全管理情况 2020年5月，申特钢铁等标的公司因债务问题经法院裁定进行破产重整。2020年5月31日，江苏悦之盛实业有限公司（以下简称悦之盛公司）和申特钢铁等标的公司签订了租赁合同，租赁期限暂定为6个月，自合同签署之日起至溧阳法院裁定批准标的公司重整计划之日或裁定标的公司破产清算之日后1个月止。悦之盛公司作为申特钢铁的安全承租人，承担申特钢铁安全生产管理责任。卢浩作为悦之盛公司的法人代表，应履行申特钢铁安全生产主要负责人的责任。 破产重整期间，申特钢铁根据公司部门职能成立了安全生产委员会（以下简称“安委会”），该委员会为履行悦之盛公司承担申特钢铁安全生产管理责任而成立的组织。安委会主任由悦之盛公司董事长卢浩担任，常务主任由申特钢铁安全总监张明担任，副主任由申特钢铁总经理助理程卫星、申特钢铁总经理助理杨葆宗、申特钢铁质量总监王越和申特钢铁财务总监张志良担任，成员由企业职能部门负责人担任。安委会下设办公室设在安保部，承担安委会的日常工作，办公室主任由安保部部长周军跃兼任。 申特钢铁炼钢分厂制定了安全生产目标管理制度、安全生产责任制管理制度、安全教育培训管理制度、特种作业人员管理制度、高空作业管理制度、动火作业管理制度、有限空间作业管理制度、安全事故应急预案管理制度、检修和自力项目作业安全管理制度等38项安全管理制度；编制了进入烟道烟罩和炉内受限空间作业操作规范、有限空间安全作业操作规范、高处作业安全操作和作业票规定等16项通用安全操作规程；编制了钳工安全操作规程、铆工安全操作规程、焊工安全操作规程，烟罩、炉内作业安全操作规程、汽化烟道排污操作规程、专职点检员安全操作规程等62条岗位安全操作规程。 （三）120T转炉设备维修作业流程 作业名称：烟道捉漏。设备名称：转炉烟道。具体作业流程分三个阶段，施工准备阶段：由炼钢分厂转炉维修区域维修班负责人申请检维修作业同时开具高空作业票，报炼钢分厂安全员审核，并由炼钢分厂值班主任审批后经炼钢分厂安全员对相关作业人员实施危险作业安全教育，由点检人员确认具体的安全措施后开始施工。施工阶段：炼钢分厂生产车间炉长将需要检修的转炉停炉后，由摇炉工把转炉摇至指定位置，检修组负责人与生产车间炉长进行工作交接后检修牌与开动牌互换，摇炉工送停水牌到炼钢分厂热力站操作工手中，操作工将送水牌交给摇炉工后，操作检维修区域内有关阀门进行排水泄压。同时需要点检方，操作方、检修方三方依据检修和自力项目等作业安全管理规定，三方应在现场确认相关设施、设备处于符合检维修状态并