武汉航空仪表有限责任公司关键系统配套研发生产基地项目“6·8”一般机械伤害事故调查报告.docx

武汉航空仪表有限责任公司关键系统配套研发生产基地项目“68”一般机械伤害事故调查报告2019 年 6 月 8 日上午 8 时 45 分左右，位于武汉市东湖新技术开发区九龙湖街北侧的武汉航空仪表有限责任公司关键系统配套研发生产基地项目在对 1A 号楼一层框架柱进行混凝土浇筑作业时发生一起机械伤害事故，造成 1 人死亡，1 人受伤。事故直接经济损失约 155.5 万元。事故发生后，依据中华人民共和国安全生产法、生产安全事故报告和调查处理条例（国务院令第 493 号）、湖北省生产安全事故报告和调查处理办法（省政府令第354 号）和武汉市的有关规定，组织成立了武汉市“68”一般机械伤害事故调查组，对事故展开调查。调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘查、调查取证、人员询问和综合分析，查清了事故发生经过、原因、人员伤亡和财产损失情况，认定了事故性质和事故责任，提出了对有关责任人员及责任单位的处理建议和事故防范措施。现将有关情况报告如下：一、事发工程相关情况（一）事发工程基本情况（一）事发工程基本情况事发工程为武汉航空仪表有限责任公司关键系统配套研发生产基地项目，由国防科工局投资建设，主要用于军品科研生产，位于武汉市江夏区九龙湖街以北、五峰路以西，总用地面积为 22043.85 平方米，用地性质为工业用地，合同工期为2019 年 3 月 1 日至 2020 年 2 月 28 日。（二）工程参建各方基本情况：（二）工程参建各方基本情况：建设单位为武汉航空仪表有限责任公司,代建单位为中航长沙设计研究院有限公司,施工单位为湖南长大建设集团股份有限公司,监理单位为北京纵横工程监理有限公司,劳务单位为湖北跨越建设有限公司。（三）合约情况：（三）合约情况：1.20191.2019 年年 1 1 月月 2 2 日，武汉航空仪表有限责任公司与中航长日，武汉航空仪表有限责任公司与中航长沙设计研究院有限公司、湖南长大建设集团股份有限公司签订沙设计研究院有限公司、湖南长大建设集团股份有限公司签订了建设工程施工合同。了建设工程施工合同。2.20192.2019 年年 4 4 月月 2626 日，湖南长大建设集团股份有限公司与日，湖南长大建设集团股份有限公司与武汉恒浚混凝土有限公司签订了商品混凝土采购合同。武汉恒浚混凝土有限公司签订了商品混凝土采购合同。3.20183.2018 年年 1212 月月 2828 日，武汉航空仪表有限责任公司与北京日，武汉航空仪表有限责任公司与北京纵横工程监理有限公司签订了建设工程委托监理合同。纵横工程监理有限公司签订了建设工程委托监理合同。4.20194.2019 年年 2 2 月月 1515 日，湖南长大建设集团股份有限公司与日，湖南长大建设集团股份有限公司与湖北跨越建设有限公司签订了劳务分包合同。湖北跨越建设有限公司签订了劳务分包合同。（四）混凝土泵车及司机相关情况（四）混凝土泵车及司机相关情况混凝土泵车型号为 SYM5331THB，车牌号鄂 A2W681，车辆识别代码为 JALX9F427H7003902，臂架规格 49 米，车辆产权单位为武汉恒浚混凝土有限公司，于 2019 年 3 月 6 月购买了机动车交通事故责任强制保险和机动车商业保险。二、事故发生经过、救援和信息报送情况2019 年 6 月 8 日上午，项目部按照计划对 1A 号楼一层框架柱进行混凝土浇筑施工。7 时 10 分左右，程登孟选择将混凝土泵车停在 1A 号楼西侧的回填土道路上，用长约一米的钢管和木条作为承垫物架设支腿。架设完毕后，程登孟到一层顶面上开始操作布料杆进行混凝土泵送、浇筑作业。谭宜善、谭小平等人在一层顶面上负责操作混凝土振捣器。8 时 45 分左右，在泵送第三车混凝土浇筑第 8 轴 K31 号柱时，混凝土泵车右后支腿处地基发生塌陷，车辆整体侧倾，布料杆撞击谭小平至其昏迷，同时重压到谭宜善。现场人员拨打了 120 急救电话，将昏迷的谭小平送往武汉市第三医院光谷分院救治，同时用塔式起重机将混凝土泵车布料杆吊起救出谭宜善，将其送往同济医院光谷分院抢救。谭宜善伤势过重，经抢救无效于当日 12 时左右死亡。谭小平胸椎骨折，经手术治疗后于 7 月 12 日出院。三、直接经济损失情况该起事故直接经济损失共 155.5 万元。四、事故原因事故调查组依据有关法律、法规和规定，通过事故调查和分析，认为造成事故的原因如下：（一）直接原因（一）直接原因混凝土泵车作业时，在未采取有效措施保证基础承载力的情况下，支脚处地基无法承受泵车工作荷载，违反混凝土泵车（QCT7182004）4.1.2 条中“作业地面承压能力不应小于支腿最大支承力”的规范要求，导致整车侧倾后布料杆撞击、重压作业人员，造成死伤。（二）管理原因（二）管理原因1