湖南华菱湘潭钢铁有限公司宽厚板厂“8.21”设备检修事故调查报告.docx

湖南华菱湘潭钢铁有限公司宽厚板厂“8.21”设备检修事故调查报告2021 年 8 月 21 日 1 时 27 分左右，湖南湘钢工程技术有限公司在湖南华菱湘潭钢铁有限公司宽厚板厂 2#冷床位置对“风火轮”故障进行检修时，发生一起机械伤害事故，造成 1 人死亡。根据中华人民共和国安全生产法生产安全事故报告与调查处理条例等法律法规的规定，经湘潭市人民政府批准，于 2021 年 8 月 31 日组成由市应急管理局牵头，市总工会、市公安局、岳塘区应急管理局为成员单位的事故调查组，邀请省国资委、市人民检察院派员参加，同时报告市纪委监委。事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘查、调查取证和综合分析，查清了事故发生经过、原因，认定了事故性质和责任，提出了对责任者和责任单位的处理意见，并针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了事故防范措施和整改建议。事故调查组认定，湖南华菱湘潭钢铁有限公司宽厚板厂“8.21”设备检修事故是一起一般生产安全责任事故。一、事故有关情况（一）事故发生经过（一）事故发生经过2021 年 8 月 20 日 22 时左右，湖南华菱湘潭钢铁有限公司宽厚板厂（以下简称：华菱湘钢公司宽厚板厂）一线精整车间点检员唐某得知一线精整车间 2#冷床 3、4 区“风火轮”发生故障后立即赶到现场确认，同时于 23 时左右向一线精整车间点检班组长李某华报告。李某华打电话给湖南湘钢工程技术有限公司（以下简称：湘钢工程技术公司）宽厚板工区一线精整工段副段长刘某，请求派人维修。刘某通过电话安排一线精整工段检修一班钳工易某然、方某民和焊工林某（男，湘乡人，殁年 31 岁，湖南湘楚人力资源有限公司劳务派遣至湘钢工程技术有限公司的劳务派遣工）前往维修。唐某拨打电话给宽厚板厂丙班调度主任王某喜询问检修时间，王某喜答复安排 20 分钟时间进行检修。2021 年 8 月 21 日 0 点左右，方某民带着两块检修牌第一个来到一线精整车间 2#冷床位置与唐某见面后随即准备检修工具，并将两块检修牌交给唐某，唐某独自到冷床操作控制室、电气室办理了停机停电的操作牌登记手续后，就协助方某民开始检修。两人使用行车将发生故障的“风火轮”吊出来时，易某然、林某先后赶到 2#冷床位置，0 点 30 分左右，方某民考虑 20 分钟检修时间到了，随即到电气室、冷床操作控制室办理了操作牌归还手续，取回了两块检修牌，2#冷床恢复了生产。唐某安排方某民、易某然、林某准备下一次检修，同时拨打王某喜电话询问第二次检修时间，王某喜回复在半小时后安排 20 分钟检修时间。2021 年 8 月 21 日凌晨 1 时左右，唐某拿着检修牌先到冷床操作控制室与操作员余某办理设备操作牌的取牌手续，代替方某民在操作牌使用登记台账签名，将检修牌交给余某挂在冷床操作台控制面板上，余某对 2#冷床进行了停机操作。随后唐某到电气室与维护电工蔡某办理电气操作牌取牌手续，代替方某民在操作牌使用登记台账签名，同时将另一块检修牌放在电控柜上，蔡某对 2#冷床进行了断电操作。易某然准备开始检修的时候遇到其班组检修人员胡某、成某春，遂安排成某春帮助方某民、林某负责“风火轮”回装，安排胡某帮其检修油缸。1 点 20 分左右，当“风火轮”回装完毕后，林某将安全带系挂在 2#冷床“风火轮”轮轴上并开始焊接回装的“风火轮”，易某然前往休息室洗手间，方某民与胡某站在“风火轮”边上的安全平台上清理工具，成某春在电焊机开关处等待林某焊接完毕后断电源开关。唐某前往电气室办理操作牌归还手续，代替方某民在操作牌使用登记台账签名，并取走放在电控柜上的检修牌。1 时 27 分左右，蔡某未到检修现场确认人员全部撤离就直接对 2#冷床进行了恢复供电操作。在检修期间，余某接到精整丙班来电催促需要使用 2#冷床，当看到电气室送电了，认为检维修搞完了，遂启动 2#冷床。正在 2#冷床进行焊接作业的林某被卷入 2#冷床“风火轮”间隙中。（二）应急救援及善后处置情况（二）应急救援及善后处置情况正在清理工具的方某民看到林某被卷入“风火轮”间隙，立即挥手大声呼喊，从电气室出来的唐某看到方某民呼喊立即打电话给余某将 2#冷床停机，同时通知蔡某立即停电。正在附近作业的天车班班长贺某发现后立即打电话向王某喜报告，王某喜立即赶到现场并于 1 时 43 分左右拨打 120 急救电话，同时组织唐某、方某明、成某春、胡彬、易某然、蔡某等人使用剪刀、砂轮机把林某所穿戴的安全带剪断，并一起把林某抬到“风火轮”边上的安全平台上，成某春对其胸腔进行按压急救。1 时 55 分左右，120 急救人员赶到现场并将林某送入市中心医院南院急救，林某终因伤势过重抢救无效死亡。事故发生后，湖南湘楚人力资源有限公司积极与林某家属进行协商并于 2021 年 8