乐从镇新隆村胡致远无证照经营玻璃加工场“2·3”机械伤害事故调查报告.docx

乐从镇新隆村胡致远无证照经营玻璃加工场“23”机械伤害事故调查报告2018 年 2 月 3 日 16 时许，位于乐从镇新隆村原新隆泡沫厂 34 号仓库的乐从镇新隆村胡致远无证照经营玻璃加工场内发生一起机械伤害事故，造成 1 名作业人员死亡,直接经济损失110 万元。事故发生后，区委、区政府和乐从镇委、镇政府高度重视，立即派员赶赴事故现场，组织协调事故救援和善后处理工作，并迅速依法成立了事故调查组，由区安全生产监督管理局、区纪委监委、区总工会、区公安局、区民政和人力资源社会保障局、乐从镇政府派员组成，并邀请区人民检察院派员参加。同时，组织 2 位机械工程方面的专家参与事故调查工作。事故调查组严格按照中华人民共和国安全生产法、生产安全事故报告和调查处理条例等法律法规的规定，以及事故调查工作“四不放过”等原则，实事求是，对该事故进行调查处理。已基本查明了解事故发生的经过、原因，认定事故性质和责任，提出对事故责任者的处理建议，提出事故防范和整改措施。现将调查情况报告如下：一、基本情况（一）相关单位基本概况（一）相关单位基本概况乐从镇新隆村胡致远无证照经营玻璃加工场位于乐从镇新隆村原新隆泡沫厂 34 号仓库，占地面积约 420 平方米，为胡致远经营玻璃加工场所，主要从事玻璃印刷的经营活动。（二）事故有关人员基本情况（二）事故有关人员基本情况胡致远，是乐从镇新隆村胡致远无证照经营玻璃加工场的主要负责人，男，汉族，身份证号：51222219*36，身份证住址：重庆市*。自 2017 年 7 月至事发当天，胡致远雇佣事故死者冯*从事司机工作，但双方未签订书面的雇佣合同。二、事故发生经过和救援情况2018 年 2 月 3 日下午，由于精密丝网印刷机操作工请假返乡，胡致远为完成剩余的玻璃印花工作，亲自操作事故设备（精密丝网印刷机），并安排冯*在旁一同协助搬运玻璃。当天16 时左右，冯*将上半身从印刷机右侧伸到网框与工作台之间。胡致远站在印刷机正前方，按下启动按钮，致使冯*的头部被迅速下降的网框砸中，并夹在网框与印刷机工作台面之间。在场员工冉红珍发现事故后告知胡致远，胡致远才觉察冯*头部已经被夹且口鼻正大量出血。胡致远立即操作印刷机将冯*头部解救出来，并吩咐现场人员拨打 120 应急电话求救。随后，救援人员迅速到场，经在场医师检查，确定冯*已经死亡。接报赶至现场的乐从镇公安、安监等部门迅速开展现场调查取证及善后工作。乐从镇委、镇政府立即成立以麦俊棉副镇长为组长的善后处置领导小组，在相关部门协调下，胡致远家属与死者家属于2018 年 4 月 17 日达成了调解赔偿协议，死者遗体于 4 月 28 日在佛山市顺德区殡仪馆进行火化。各项协议内容均履行完毕，保持了社会稳定。三、事故人员伤亡情况经调查核实，事故造成 1 人死亡。死者：冯*，男，19*年*月*日出生，身份证号：51132519*32，住址：四川省*。乐从医院出具的居民死亡医学证明（推断）书死亡原因是：出血性休克、被重物击中、重型颅脑损伤。四、事故调查具体情况（一）经查，乐从镇新隆村胡致远无证照经营玻璃加工场（一）经查，乐从镇新隆村胡致远无证照经营玻璃加工场未依法办理营业执照，未制定任何安全生产相关管理制度、安未依法办理营业执照，未制定任何安全生产相关管理制度、安全生产教育和培训档案及机械操作规程等。全生产教育和培训档案及机械操作规程等。（二）事故设备基本情况（二）事故设备基本情况1、事故设备是精密丝网印刷机（以下简称：印刷机），又名为平台式平型网版印刷机，可用于玻璃表面的印刷工序。设备信息具体如下：产品铭牌：精密丝网印刷机，设备型号:YS9015PB,出厂编号：YSSS857，出厂日期：2015 年 6 月 2日，生产厂家：广东省佛山市顺德誉晟机械实业有限公司。2、印刷机主要由工作台、网框、网框升降机构（曲柄连杆机构）、刮墨机构、回墨机构、真空吸附系统、电气控制系统等组成。3、印刷机进行印刷的工作流程：(1)带有图文的丝网印版放置到网框内；(2)网框升至最高点，将承印物（玻璃）放置在工作台面上；(3)按下启动按钮，网框下降到最低点。丝网印版上表面自动涂刮油墨，油墨根据丝网印版的网面开孔的形状来漏印到被印刷物（玻璃）表面；(4)网框上升到最高点。操作人员把印刷好的承印物（玻璃）取下，然后，放置下一块承印物（玻璃）。重复(1)、(2)、(3)、(4)步骤进行印刷作业。（三）通过对该设备的现场查勘，发现以下情况：（三）通过对该设备的现场查勘，发现以下情况：1、事故设备机身设置有“卷入注意，运转中请勿靠近”等符合国家相关标准要求的安全标志及中文警告提示。2、印刷过程中网框的升降动作，主要由曲柄连杆机构实现，而曲柄连杆机构在电机的驱动下，进行上下升降的往复运动，运动的两个极限位置分别是：最高点（上死点）和