佛山市禅城区南庄镇灶沙村罗格围弘德北路“12.10”机械伤害事故调查报告.docx

佛山市禅城区南庄镇灶沙村罗格围弘德北路“12.10”机械伤害事故调查报告2021 年 12 月 10 日下午 17 时 30 分许，在南庄镇灶沙村罗格围弘德北路发生一起机械伤害事故，导致二名工人死亡。事故发生后，依据生产安全事故报告和调查处理条例第十九条第二款的规定，禅城区应急管理局根据区政府授权，组成事故调查组进行调查。事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、询问有关人员、聘请相关专家进行技术分析和查阅教育培训、隐患排查等相关档案资料，查清了事故发生的经过、原因、性质，提出了对相关单位、人员的处理建议和防范措施，现将有关情况报告如下：一、事故发生单位及事发作业概况陕西杰斌建设工程有限公司，法定代表人：刘文奇（男，汉族，1973 年 4 月 14 日出生）；统一社会信用代码：91610132MA6WAPMD6U；经营范围：建筑工程、市政公用工程、公路工程、水利水电工程、地基基础工程、桥梁工程、隧道工程、钢结构工程、模板脚手架工程、建筑装饰装修工程、建筑机电安装工程、建筑幕墙工程、防水防腐保温工程、城市道路照明工程、公路路面工程、公路路基工程、劳务工程、环保工程的施工。事发作业及机械概况：陕西杰斌建设工程有限公司利用该临时用地作为在广东省内部各工点之间的设备和其他物资转运、维护点，事发时该公司作业人员利用履带式起重机吊移 8 吨振动锤至事发点进行维修作业。设备品种：履带式起重机，生产厂家：浙江三一装备有限公司，产品型号：SCC 型 60t（SCC600A-6），最大起重量：60t，出厂编号：CC0060BK1287。二、事故发生经过和应急处置情况及评估（一）事故发生经过（一）事故发生经过方向约定：事故地面靠河道一侧为水侧，事故地面靠大堤一侧为岸侧。2021 年 12 月 10 日下 17 时 39 分许，陕西杰斌建设工程有限公司一刚从外地转场至事发地点履带式起重机，在吊移 8 吨振动锤至事发地点停下，并准备对振动锤进行焊接维修时，由于振动锤未着地，在没有关闭液压安全锁的情况下，司机误操作，导致起重臂连同振动锤突然向水侧滑转，由于滑转的惯性导致起重机岸侧履带缓慢离地悬空。开始履带式起重机只是缓慢倾斜，司机邓伟凯迅速跳车，并跑到了履带式起重机尾部与现场监管人员康和平一起察看。后来履带式起重机突然加速倾翻，履带式起重机尾部的配重块脱落，导致吊机司机邓伟凯和康和平被脱落的配重块压伤，救护人员及法医到场后证实二名伤者已当场死亡。（二）应急处置情况（二）应急处置情况事故发生后，区相关领导、南庄镇政府、区应急管理局、区交通运输局、南庄派出所、南庄镇应急管理办等单位的相关人员到达现场应急处理，并进行事故调查取证。（三）应急处置情况评估（三）应急处置情况评估事故发生后，区相关领导迅速到达现场并成立临时处置指挥部，各部门能较快依据自身职责，开展各项工作；陕西杰斌建设工程有限公司迅速组织人员进行现场处置，抚慰好家属情绪，及时对死者家属进行赔偿，未引发其他社会矛盾应急处置评估为及时、有效。三、事故造成的人员伤亡情况和经济损失（一）人员伤亡情况（一）人员伤亡情况本次事故造成二人死亡,为履带式起重机司机邓伟凯（男，汉族，2001 年 7 月 27 日出生）、现场监管人员康和平（男，汉族，1956 年 7 月 18 日生）。二人均系陕西杰斌建设工程有限公司聘请的从业人员。（二）经济损失（二）经济损失本次事故直接经济损失约为人民币 290 万元。四、事故发生的原因和事故性质（一）直接原因（一）直接原因1.1.现场监管人员康和平在履带式起重机发生侧翻时仍在危现场监管人员康和平在履带式起重机发生侧翻时仍在危险区域停留；未能及时制止和纠正违规动用涉事履带式起重机、险区域停留；未能及时制止和纠正违规动用涉事履带式起重机、吊件未放下情况下对吊件进行维修作业，违反起重机械安全吊件未放下情况下对吊件进行维修作业，违反起重机械安全规程（国家质量监督检验检疫总局及国家标准化管理委员会规程（国家质量监督检验检疫总局及国家标准化管理委员会共同发布）共同发布）5.1.2.25.1.2.2：“司机操作时，应遵守下述要求司机操作时，应遵守下述要求:d.:d.起重起重机工作时不得进行检查和维修机工作时不得进行检查和维修”和公司履带式起重机安全技和公司履带式起重机安全技术操作规程第十条：术操作规程第十条：“禁止把起重机当作水平运输机械使禁止把起重机当作水平运输机械使用。用。”、第十一条：“起重机正在作业时，不准进行维修保养工作。司机离开岗位或对吊件进行作业时必须将吊件放下，并将起重机制动”之规定，是导致事故发生的直接原因。2.2.履带起重机司机邓伟凯在履带起重机发生侧翻时仍在危履带起重机司机邓伟凯在履带起重机发生侧翻时仍在危险区域停留；停车