中山火炬开发区濠头丽瑜饼铺“4·16”一般生产安全事故调查报告.docx

中山火炬开发区濠头丽瑜饼铺“416”一般生产安全事故调查报告2021 年 4 月 16 日上午 7 时许，中山火炬开发区濠头丽瑜饼铺发生一起一人死亡的一般生产安全事故。事故发生后，根据生产安全事故报告和调查处理条例及国家有关法律法规的规定，中山市人民政府批准成立了由市应急管理局牵头，市公安局、总工会、应急管理局火炬开发区分局等有关部门组成的中山火炬开发区濠头丽瑜饼铺“416”一般生产安全事故调查组（以下简称事故调查组），开展相关的事故调查工作，并邀请市人民检察院派员参加。事故调查组通过调查取证，查清了事故发生的经过、原因和性质，提出了对事故单位及有关责任人员的处理建议和整改措施，现将事故有关情况报告如下：一、基本情况（一）中山火炬开发区濠头丽瑜饼铺基本情况。中山火炬开发区濠头丽瑜饼铺，类型：个体工商户，住所：中山市火炬开发区濠头商业大街 20 号建辉大楼一楼商铺之二卡，统一社会信用代码：92442000MA4W8K503M,经营者:卢丽瑜，注册日期：2005 年 04 月 13 日，经营范围：餐饮服务。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动。）注销登记已于 2021 年 5 月 12 日予以核准。（二）企业主要负责人（死者）身份信息。卢丽瑜，性别：女，民族：汉族，出生日期：1950 年4 月 24 日，居民身份证号码：*，户籍地址：广东省中山市火炬开发区*，中山火炬开发区濠头丽瑜饼铺经营者，在事故中已死亡。二、事故发生经过2021 年 4 月 16 日早上，中山火炬开发区濠头丽瑜饼铺（个体工商户）经营者卢丽瑜独自一人到该饼铺工作。7 时许，坐在饼铺门口的村民郑老列看到有客人到饼铺买饼，于是走进饼铺厨房叫卢丽瑜出来时，发现卢丽瑜上半身被卷入简装和面机面斗内，下半身扒在简装和面机面斗进口处，已经不会动，也没有意识。郑老列见状立刻叫客人帮忙报警，后经公安部门及医疗卫生机构证实已死亡。三、事故原因（一）直接原因。卢丽瑜未按简装和面机安全操作要求操作，在未断电情况下将手伸入面斗内操作。（二）间接原因。1.中山火炬开发区濠头丽瑜饼铺未督促卢丽瑜严格执行简装和面机安全操作规程；2.中山火炬开发区濠头丽瑜饼铺经营者卢丽瑜未组织制定本单位安全操作规程。四、事故性质经调查认定，中山火炬开发区濠头丽瑜饼铺“416”一般生产安全事故是一起责任事故。五、对事故的责任认定及事故企业和责任人的处理意见经调查认定，中山火炬开发区濠头丽瑜饼铺“416”一般生产安全事故造成一人死亡，给人民生命财产造成了不可挽回的损失，在社会上造成了不良的影响。该事故的发生，暴露了中山火炬开发区濠头丽瑜饼铺在安全生产管理上存在的漏洞，对事故的发生负有责任，是事故责任单位。为吸取教训，教育和惩戒有关事故责任人员，根据中华人民共和国安全生产法等有关法律法规规定，建议对中山火炬开发区濠头丽瑜饼铺“416”一般生产安全事故的事故单位和有关责任人作出如下处理：（一）市应急管理局责令中山火炬开发区濠头丽瑜饼铺暂时停产停业。（二）由于中山火炬开发区濠头丽瑜饼铺为个体工商户，经营者卢丽瑜在事故中已死亡，且该个体工商户的注销登记已于 2021 年 5 月 12 日予以核准，建议不再对中山火炬开发区濠头丽瑜饼铺（经营者：卢丽瑜）进行行政处罚。六、事故防范和整改措施中山火炬开发区党委政府要深入贯彻总书记关于安全生产重要论述和指示精神，充分认识安全生产工作的重要性，落实“党政同责、一岗双责”要求。一是要严格落实“管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产经营必须管安全”和“谁主管、谁负责”的要求，进一步理清相关部门职责，压实监管责任；二是立即组织开展同行业生产经营单位的现场事故警示教育，结合当地媒体进行新闻报道强化宣传，进一步压实生产经营单位安全生产主体责任，督促生产经营单位落实各项安全生产工作，防范和遏制同类事故的发生；三是要对照问题,举一反三抓整改，深入剖析同类事故的共性问题，找准发力点，立即组织对辖区内同类型事故隐患进行排查检查，发现隐患立即整改，将事故隐患消灭在萌芽状态。