锦州震旺金属粉末有限公司“3.15”一般爆喷事故调查处理报告.docx

锦州震旺金属粉末有限公司“3.15”一般爆喷事故调查处理报告2020 年 03 月 15 日上午 10 时 40 许，锦州市太和区锦州震旺金属粉末有限公司在干混硼化铬原料作业过程中发生一起爆发性喷溅（简称：爆喷）事故，事故造成现场两名操作人员当场死亡。事故发生后市委市政府,区委区政府主要领导高度重视，立即赶赴事故现场，组织指挥市区两级应急、公安、省、市安全生产专家库相关专家、属地街道等相关单位和人员开展事故调查以及善后处理工作；依据安全生产法和生产安全事故报告和调查处理条例等有关法律法规，太和区人民政府依法批准成立了由区应急局为牵头单位的锦州震旺金属粉末有限公司“3.15”一般爆喷事故调查组，事故调查组下设管理组、善后处理组、专家组，开展事故调查工作。事故调查组按照“四不放过”和科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效的原则，通过专家现场勘查、查阅资料、调查取证、分析论证，查明了事故发生的原因、经过、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议，并针对事故原因及暴露出的问题，提出了事故防范措施。现将事故调查情况报告如下：一、基本情况1、事故单位名称：锦州震旺金属粉末有限公司2、经济类型：有限责任公司3、单位概况：锦州震旺金属粉末有限公司位于太和区女儿河街道小马场村，法定代表人王淼，成立于 2015 年，注册资本人民币贰拾万元整。企业股东：王淼、常宏、刘金辉、马界旭。经营范围：金属粉末加工；冶金技术咨询、转让服务（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。4、事故发生时间：2020 年 3 月 15 日 10 时 40 分5、事故发生地点：锦州震旺金属粉末有限公司6、事故类别：爆发性喷溅事故（简称爆喷）7、事故性质：责任事故8、直接经济损失：130 万元9、间接经济损失：20 万元10、死者自然情况：姓名年龄性别工龄学历就业类型耿志堂49男临时工张朋华60男临时工二、事故现场勘验情况（附现场图片 110）：（一）事故现场位于锦州市太和区女儿和街道小马厂村，锦州震旺金属粉末有限公司硼化车间。该车间为南北向轻钢彩板结构，设有一处出口为侧向推拉式金属门。建筑内设有三项电机驱动厨风设施一套（事故当日未使用）、应急照明灯一套（未通电），无其它设施设备。该车间设计为硼化铬炉外火法冶炼使用。（二）事发现场为封闭建筑（设有出入口、抽风口），长 8 米，宽 7 米，高约 10 米（面积 56 平方米、容积 560立方米）。（三）事发现场金属推拉门可以明显观察到高温氧化痕迹，并伴有影响其正常操作的变形。（四）事发现场内部中央设置一套抽风厨排风系统，风机设在室外，为普通型电机，通风厨距地面高度约为 3米。通风橱壁可见少量喷溅状氧化点。（五）事发现场入口内侧约 1 米处，安放一个镀锌铁质料盘（尺寸约 1.0m2.0m，经查该料盘为当日耿志堂、张朋华由室外临时安放于建筑物内用于原料拌混的混料盘）。（六）料盘朝向车间门侧已经损毁，中部托底已经烧穿。料盘内及周边除死者防扎鞋钢衬、衣物上不锈钢扣件、少量棉质服装残骸外未见到其它非生产物料残留。（七）冶炼车间东北角彩钢墙距地面 3 米处设一盏普通型应急照明灯、西北部贴墙体立两把钢板锹等，均有明显过火痕迹（其中钢板锹存有明显侧向氧化痕迹）。（八）冶炼车间入口内东侧地面散落金属收集撮一个，为绿色涂漆、半椭圆状，无明显过火痕迹。（九）冶炼车间入口内南侧未见明显过火或高温辐射痕迹。图 1 事发厂房图 2 冶炼车间内部布局及排风罩图 3 排风罩处少量新喷溅点图 4 料盘损毁状况图 5 爆发性喷溅溅射状况图 6 爆发性喷溅溅射状况图 7 料盘被熔穿图 8 放置规范的铁锹及受热面状态图 9 其它残骸状态图 10 现场混料托盘锈蚀痕迹三、事故经过2020 年 3 月 15 日我局接到女儿河街道相关人员的报告，称女儿河街道辖区内的锦州震旺金属粉末有限公司发生一起二人死亡的生产安全事故。依据安全生产法、生产安全事故报告调查处理条例等法律法规相关规定，经报请太和区政府同意成立锦州震旺金属粉末有限公司“3.15”一般爆喷事故调查组。经专家组现场勘查和调查询问相关人员笔录，初步查明该事故情况如下：干混硼化铬原料混匀作业是锦州震旺金属粉末有限公司的常规生产作业。每次混匀作业的总投料量约 81kg，成分包括铝粉约 11kg、铝镁粉（配制质量比为 1：1）约 15kg、氯酸钠约 10kg、氧化铬约 25 kg 及氧化硼约 20 kg。2020 年 3 月 15 日上午 9 时许，公司生产技术负责人王淼带领耿志堂（死者 1）、张朋华（死者 2）、赵桂兰等 3名工人开展生产作业。由于生产原料为高目数粉料，当日北风 4 级无法进行露天混料作业，工人耿志堂、张朋华将原设置在露天作业场所的镀锌铁