江苏省镔鑫钢铁集团有限公司“12.19”机械伤害事故调查报告.docx

江苏省镔鑫钢铁集团有限公司“12.19”机械伤害事故调查报告2019 年 12 月 19 日，江苏省镔鑫钢铁集团有限公司轧钢二棒厂发生一起机械伤害事故，造成一人死亡。事故发生后，按照中华人民共和国安全生产法、生产安全事故报告和调查处理条例等相关法律法规，区政府成立了由区应急局、公安局、总工会等单位派员参加的事故调查组，并邀请区人民检察院派员参加了事故调查工作。事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则，通过调查取证、查阅资料、询问相关人员，查明了事故发生的经过和原因，认定了事故的性质和责任，提出了对事故责任人员、责任单位的处理意见和事故防范措施及整改建议。形成调查报告如下：一、事故单位基本情况江苏省镔鑫钢铁集团有限公司，类型：有限责任公司，法定代表人：林金良；注册资本 80000 万元整；成立日期：2008 年 2 月 2 日，统一社会信用代码 913207076709673091，住所：江苏省连云港市赣榆区柘汪镇响石村；经营范围：定尺钢板和高层钢结构箱型柱、大型 H 类重钢结构和大跨度管结构生产；钢压延加工；定尺钢板和高层钢结构箱型柱、大型 H 类重钢结构和大跨度管结构销售；钢铁冶炼；10-50mmHRB400、HRB400E、HRB500、HRB500 热轧带肋钢筋，6-22mmHPB300 热轧光圆钢筋和10-50mm 圆钢，6-16mmHRB400、HRB400E、HRB500、HRB500E 热轧带肋钢筋生产与销售；物流信息咨询服务；自营和代理各类商品和技术的进出口业务，但国家限定企业经营或禁止进出口的商品和技术除外。轧钢二棒厂隶属于江苏省镔鑫钢铁集团有限公司的成品车间。车间采用热轧工艺，工艺流程：连铸坯加热-轧机（1#-18#）-冷床-冷剪-双轨道-打包机-成品发运。事故地点位于该车间 1#轧机减速机处，设备名称：650 轧机，2012 年 4 月 1 日投入使用，主要技术参数：电机功率650 千瓦；辊径 560/650mm，辊身长 800mm。二、事故经过及救援情况2019 年 12 月 19 日下午，江苏省镔鑫钢铁集团有限公司轧钢二棒厂液压工纪洪飞发现粗轧区域 1#轧机下方地面有漏油迹象后，擅自进入正在生产运行的粗轧区域，对漏油地面进行修复处理。根据监控视频显示，当日 13 时 27分，纪洪飞携带工具进入粗轧区域，在将车间行车吊运来的两桶水泥卸下后，开始在轧机减速机边进行修复作业。13 时 38 分时，纪洪飞俯身到减速机传动轴下作业。13 时39 分 35 秒，纪洪飞起身后向左转体时，其右手搭在正在运作的传动轴上，身体瞬间被卷进传动轴之间。此后设备一直运作，期间有多名工人路过现场，但均未发现现场异常。直至 14 时 10 分许，机修工周明华在巡检作业过程中发现情况后，随即通知主控紧急停车，并立即报告当班领导。14 时 12 分许，轧钢二棒厂厂部和安全环保部人员赶到现场，并启动应急处置程序，组织人员进行抢救。15 时许，纪洪飞被送至山东省日照市岚山区第二人民医院，经医生检查确认纪洪飞已死亡。18 时 50 分许，区公安局 110 指挥中心接到死者亲属的报警电话。19 时，区应急管理局接 110 转报后组织人员对事故进行了初步调查核实，并将情况上报区人民政府和连云港市应急管理局。事故发生后，镔钢公司组织人员联系和安抚死者家属，及时做好善后处理工作，在当地政府和相关部门协调下，镔钢公司与死者家属签订了赔偿协议。三、事故伤亡情况及直接经济损失事故造成一人死亡，死者纪洪飞，男，汉族，住址：黑龙江省讷河市长发镇平安村 5 组，公民身份号码：230281*2112。事故直接经济损失 149.13 万元。四、事故发生的原因和性质（一）直接原因。江苏省镔鑫钢铁集团有限公司轧钢二棒厂液压工纪洪飞安全意识淡薄，在轧机处于运行状态且未采取任何安全措施情况下，擅自进入正在生产运行粗轧区域,违规从事非本职岗位作业，被转动的传动轴卷入碾轧致死，是造成此次事故的直接原因。（二）间接原因。1、设备安全装置有缺陷。轧机减速机传动轴部位裸露，没有设置安全防护罩，违反轧钢安全规程（AQ2003-2018)第 7.5 条：“设备裸露的转动或快速移动部分，应设结构可靠的安全防护罩，防护栏杆或防护挡板”的规定。2、企业安全管理有缺陷。安全监管措施落实不到位，未督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程，对从业人员违规冒险作业行为未及时采取有效措施阻止；未认真落实生产安全事故隐患排查治理制度，对轧机减速机传动轴裸露的转动部位未设置安全防护罩的事故隐患未能及时消除。（三）事故性质。经事故调查组调查认定，江苏省镔鑫钢铁集团有限公司“12.19”机械伤害事故为生产安全责任事故。五、事故责任认定及处理建议（一）对相关