“5.19”南通城威人防特种设备相关事故调查报告.docx

“5.19”南通城威人防特种设备相关事故调查报告目 录一、事故基本情况二、事故相关单位概况三、事故发生经过及事故救援情况四、人员伤亡、设备损坏及直接经济损失五、事故技术分析情况六、事故发生的原因和事故性质七、责任认定及处理建议八、事故防范与整改措施一、事故基本情况事故单位名称南通城威混凝土有限公司事故单位地址如皋市磨头镇丁冒村 8组法定代表人(负责人)王夏林单位性质有限责任公司作业人员数量1持证人员数量1设备种类桥式起重机械设备品种电动单梁起重机设备名称桥式起重机设备等级A3设备代码4170412802019C3493产品编191213493号制造日期2020 年 1 月 8日投用运行日期-检验日期-检验类别-检验结论意见-事故发生时间2020年 5 月19 日15 时左右事故发生地点南通城威混凝土有限公司北跨车间事故等级一般事故事故特征坠落事故损坏程度-事故直接原因违章作业事故主要原因违章作业直接经济损失110 万死亡人数1 人受伤人数0 人负责组织事故调查部门如皋市应急管理局技术鉴定机构损失评估机构说 明调查组组长（签字）日期：二、事故发生单位及事故设备概况（一）事故单位有关情况单位名称：南通城威混凝土有限公司（以下简称城威公司）企业住所：如皋市磨头镇丁冒村 8 组法定代表人：王夏林公司类型：有限责任公司注册资本：2000 万元整经营范围：商品混凝土加工、销售（必须符合国家产业政策）；建材、钢管扣件、砼件销售；货物专用运输（罐式）。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）统一社会信用代码：913206820782811057(二)事故设备有关情况涉事起重机于 2020 年 1 月 8 日由河南省矿山起重机有限公司制造，出厂编号为 191213493，设备型号为 LDA5-22.5A3 桥式起重机，额定起重量为 5 吨，2020 年 3 月 18日由河南省矿山起重机有限公司办理起重机安装告知，至事故发生时未经法定检验机构检验。三、事故发生经过及事故救援情况2020 年 5 月 17 日，城威公司总经理崔国华电话联系汽车吊司机印亮，双方口头约定由印亮将城威公司北跨车间内的 6 个水泥罐和搅拌机钢结构构件清运至车间外场，城威公司支付 2200 元劳务费用。5 月 19 日上午 7 时 30 分，印亮（2020 年 4 月 26 日取得流动式起重机作业人员证，有效期至 2024 年 3 月）驾驶汽车吊来到城威公司北跨车间，石元才、张建明二人（崔国华通过沈祖如介绍）到城威公司协助印亮吊运工作并清理场地。崔国华另租 13 米长的半挂车一辆（车牌：冀JL0791）配合转移水泥罐和搅拌机钢结构构件。因水泥罐体积大，印亮操作汽车吊，崔国华操作起重机，二人共同配合将 2 个水泥罐吊放到半挂车车厢内，并运放到车间外西北角场地，崔国华因事离开现场，遂将起重机遥控器交给印亮并现场示范操作方法。下午继续作业，因汽车吊吊运搅拌机钢结构构件不方便，印亮便操作北跨车间的起重机，并使用自带的两根吊带和钩板夹配合吊装钢结构构件装车，时至 15 时，吊装第二车第四块钢结构构件时，发现钢结构构件摆放不到位，就让石元才取下吊钩，仅用钩板夹夹住钢结构构件西北边角部位从而调整钢结构构件的摆放方位，调整过程中钢结构构件发生侧滑，站在车厢内的石元才避让不及，导致其从车厢坠落地面。印亮见状立即拨打 120 急救电话和 110报警电话，并打电话告知崔国华，120 救护车赶到现场后，将石元才送到磨头镇医院救治，经救治无效死亡。事故发生后，城威公司向当地安监部门报告了事故。如皋市人民政府根据特种设备事故报告和调查处理导则2.5.2 条规定，因该起事故为特种设备相关的生产安全责任事故，故指定由如皋市应急管理局牵头，市场监督管理局，市监委、市公安局、市总工会组成事故调查组，同时邀请市检察院派员参加，立即开展了事故调查工作。四、人员伤亡、设备损坏及直接经济损失1.该起事故造成 1 人死亡。死者石元才，男，汉族，1953 年 2 月 18 日出生。2.事故造成直接经济损失约 110 万元。五、事故技术分析情况专家技术分析报告摘要事故调查技术组根据事故现场勘查情况并结合有关的询问调查，对本起坠落事故给出以下的技术分析：1.单梁起重机，设备性能和状况良好，未经检验合格，未办理使用登记证的情况下，违规使用。2.起重吊装作业未有效管控；在未确保安全的前提下，把起重机遥控器交给临时作业人员使用。3.吊装作业人员在司索后站在吊装钢结构构件的危险区域。六、事故发生的原因和事故性质事故调查组对这起高处坠落事故进行了全面调查，通过勘察现场、询问当事人并进行分析，确定事故原因如下：（一）事故原因1.直接原因汽车吊司机印亮起重作业调整钢结构构件时，违反了GB 6067.1-2010起重机械安全规