舒城县千人桥镇非法洗砂点“2020.05.26”一般机械伤害事故调查报告.docx

舒城县千人桥镇非法洗砂点“2020.05.26”一般机械伤害事故调查报告2020 年 5 月 26 日 15 时，舒城县千人桥镇兴福米业有限公司厂内，一非法洗砂点发生机械伤害事故，造成 1 人死亡，事故经济损失 92.3 万元。依据生产安全事故报告和调查处理条例（国务院令第493 号令）和安徽省生产安全事故报告和调查处理办法（省政府第 232 号令）的规定，县政府批准成立了由县应急管理局为组长单位、县公安局、县总工会、千人桥镇人民政府为成员单位的舒城县千人桥镇非法洗砂点“2020.05.26”一般机械伤害事故调查组(以下简称事故调查组)，县纪委监委派员参加，依法依规开展事故调查工作。事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过调查取证、现场勘察、查阅资料、询问有关人员，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员及责任单位的处理建议，并针对相关单位存在的薄弱环节，提出了防范措施建议。现将有关情况报告如下：一、事故单位基本情况2020 年 4 月下旬，张 xx（男，52 岁，安徽 xxxx 有限公司主要负责人）与佘 xx（男，58 岁，自然人）合伙在安徽 xxxx有限公司厂区院内从事洗砂，张 xx 提供场地，佘 xx 提供设备，所得利润按照 50%分成。该洗砂点未办理营业执照和任何相关手续。二、事故发生经过及善后处理情况（一）事故发生经过（一）事故发生经过2020 年 5 月 26 日，安徽 xxxx 有限公司厂区院内从事洗砂的工人刘业 x、吴浩 x 和张大 x 三人在洗砂点进行洗砂作业。14 时左右，因洗石灰粉机器滚筒上的水管出水孔洞被杂质堵塞，三人于是关闭机器开关，刘业 x、张大 x 到机器上方疏通水管出水孔洞，吴浩 x 在地面操作机器开关箱。十几分钟后，刘业x、张大 x 两人疏通完被杂质堵塞的水管出水孔洞，让吴浩 x 按下通水启动开关，测试水管通水情况，见出水正常后，刘业 x在滚筒上喊“搞好了”，这时位于地面的吴浩 x 按下了滚筒启动按钮，滚筒转动，站在滚筒东面入口处的刘业 x 被卷到滚筒里面。张大 x 立即喊“赶快停，赶快停”，因吴浩 x 不清楚哪个是停止开关，导致转动的滚筒不能及时关停（平时开关箱由刘业 x 操作，事发当日因吴浩 x 腰部有伤，刘业 x 叫吴浩 x 不要上滚筒，自己上去检修，让吴浩 x 在地面操作开关箱）。刘业 x 顺着转动的滚筒从机器北面杂质出口滑出，吴浩 x 抱起受伤的刘业 x，张大 x 出去喊人救援，约十分钟后张大 x 喊来四五个人合力将刘业 x 从机器出口救出，发现刘业 x 腹部严重受伤。约二十分钟后 120 急救车赶到并立即送舒城县人民医院，经抢救无效于 19 时 40 分左右死亡。（二）事故死亡人员情况（二）事故死亡人员情况死者刘业 x，男，59 岁，身份证号码为34242519620211xxxx，户籍地址为安徽省六安市舒城县干汊河镇乌羊村 xx 组。（三）事故应急救援及善后处理情况（三）事故应急救援及善后处理情况事故发生后，县应急局、县公安局及千人桥镇人民政府主要负责人带领工作人员立即赶赴现场，了解事故情况，组织事故善后处置工作。此次事故共造成经济损失 92.3 万元。三、事故原因和性质（一）事故直接原因（一）事故直接原因吴浩 x 违反操作规程，在未确认维修作业人员人身处于安全状态下启动滚筒作业且应急处置不当，导致刘业 x 卷入滚筒是这起事故发生的直接原因。（二）事故间接原因（二）事故间接原因1.1.佘贤佘贤 x x 和张忠和张忠 x x 在未办理任何手续的情况下，擅自组织在未办理任何手续的情况下，擅自组织洗砂活动，属于非法行为，且无任何安全制度、无安全教育培洗砂活动，属于非法行为，且无任何安全制度、无安全教育培训、无现场安全管理，现场作业人员缺乏基本的安全知识。训、无现场安全管理，现场作业人员缺乏基本的安全知识。2.2.安徽安徽 xxxxxxxx 有限公司，向不具备安全生产条件的非法洗砂有限公司，向不具备安全生产条件的非法洗砂活动提供生产经营场所。活动提供生产经营场所。3.3.鲍桥村村民委员会，在安全生产大排查时，对发现的非鲍桥村村民委员会，在安全生产大排查时，对发现的非法洗砂行为没有采取积极有效措施。法洗砂行为没有采取积极有效措施。4.4.千人桥镇人民政府，属地安全监管存在盲区和死角，千人桥镇人民政府，属地安全监管存在盲区和死角，“打非治违打非治违”工作开展不力，对安徽兴福米业有限公司检查不工作开展不力，对安徽兴福米业有限公司检查不深入，对存在的非法洗砂行为没有及时发现并制止。深入，对存在的非法洗砂行为没有及时发现并制止。4.4.舒城县市场监管局，在对安徽舒城县市场监管局，在对安徽 xxxxx