S465罗湖大桥及接线工程水稳拌合站“6·8”机械伤害事故调查报告.docx

S465 罗湖大桥及接线工程水稳拌合站“68”机械伤害事故调查报告2019 年 6 月 8 日 7 时左右，中交一公局第一工程有限公司S465 罗湖大桥及接线工程项目位于嬉子湖镇曹岗村的水稳拌合站发生一起机械伤害事故，造成 1 人死亡，直接经济损失 80 余万元。依据安全生产法、生产安全事故报告和调查处理条例等有关法律法规规定，经市政府同意，2019 年 6 月 11 日，成立了由市委常委、常务副市长章周中任组长，副市长桂稳成、市应急局局长葛立新、市纪委监委驻市市场局纪检监察组组长董志国任副组长，市应急局、市住建局、市公安局、市交通局、市总工会、市人社局等部门单位人员组成的“68”机械伤害事故调查组（以下简称事故调查组）。聘请了相关专家成立了专家组，开展事故调查处理工作。事故调查组通过科学严谨、依法依规、实事求是、周密细致的现场勘察、调查取证、综合分析和专家论证，查明了事故过程，查清了事故原因，认定了事故性质，分清了事故责任，提出了对事故责任单位、有关责任人的处理建议和防范事故的对策措施。现将有关情况报告如下：一、事故有关基本情况（一）事故发生地工程概况（一）事故发生地工程概况S465 罗湖大桥及接线工程位于桐城市嬉子湖镇境内，建设单位为中交一公局安庆工程投资建设有限公司；承建单位为中交一公局第一工程有限公司；监理单位为宁波交通工程咨询监理有限公司。水稳拌合站位于嬉子湖镇曹岗村境内，中交一公局第一工程有限公司 S465 罗湖大桥及接线工程项目经理部于2018 年 11 月 29 日与安徽省桐城市第一建筑安装工程公司签订了水稳拌合运输施工合同（合同编号：1GS(J)-ANH-LHDQ-01-FB-023），在此基础上双方共同签订了安全生产环境保护协议书。（二）相关单位基本情况（二）相关单位基本情况1.1.中交一公局第一工程有限公司。中交一公局第一工程有限公司。住所：北京市昌平区阳坊镇阳坊村，法定代表人：刘拥华，注册资本：50008 万元，资质等级：公路工程施工总承包壹级。2.2.安徽省桐城市第一建筑安装工程公司。安徽省桐城市第一建筑安装工程公司。住所：安徽省桐城市孔城镇三里街 39 号，法定代表人：袁国琪，注册资本：80080 万元，经营范围：承担单项建安合同额不超过企业注册资本金 5 倍的房屋建筑工程的施工；工程施工劳务；机械设备租赁等。（三）事故伤亡人员基本情况（三）事故伤亡人员基本情况刘承贵，安徽省桐城市第一建筑安装工程公司工人，在事故中死亡。二、事故发生的经过和事故救援情况2019 年 6 月 5 日傍晚 20:10 下班时遇暴雨大风天气，未在当班作业结束后及时清理、冲洗掉搅拌锅中的残料。2019 年 6月 8 日 6 时 30 分工人们提前上班清理搅拌锅，清理工刘承贵在搅拌机未切断电源、无专人监护的情况下开始清理搅拌锅内水泥结块，6 时 50 分控制室操作工洪宗东明知道有人在清理搅拌锅的情况下，在操作室开启电源，准备启动斜皮带，运输清理下来的水泥结块，此时外面有人喊了一声“水池水满了”，洪宗东一面拔水泵插头，一面按斜皮带启动按钮，没有面对操作台，误按了搅拌锅启动按钮，造成搅拌锅非正常启动，当操作工发现按错了按钮，立即按下了停止按钮，但为时已晚，搅拌轴强大的旋转力，致使轴上搅拌臂和搅拌叶片将清理作业人员刘承贵下半身绞入。事故发生后，市委、市政府高度重视，市政府分管领导桂稳成，市交通局、市应急局、市公安局等部门和嬉子湖镇政府相关人员第一时间赶赴现场指导和紧急处置，全力以赴救援被困人员，于 12 时 40 分救出，已无生命迹象。截至 6 月 12 日，善后工作全部妥善处理完毕。三、事故发生的原因和性质（一）直接原因：（一）直接原因：清理工在未切断电源，无专人监护情况下清理搅拌锅，控制室操作工洪宗东误操作，造成搅拌锅非正常启动，导致正在搅拌锅内进行清理作业的刘承贵下半身绞入，致其死亡。（二）间接原因：（二）间接原因：1.1.中交一公局第一工程有限公司对水稳拌合站安全管理不中交一公局第一工程有限公司对水稳拌合站安全管理不到位，设备存在安全缺陷。到位，设备存在安全缺陷。2.2.安徽省桐城市第一建筑安装工程公司未建立有效的安全安徽省桐城市第一建筑安装工程公司未建立有效的安全管理制度，人员的安全意识淡薄，安全教育不到位，安全检查、管理制度，人员的安全意识淡薄，安全教育不到位，安全检查、隐患排查未落实。隐患排查未落实。3.3.行业监管不到位。行业监管不到位。（三）事故性质（三）事故性质:这是一起操作人员违反安全操作规程，施工现场安全管理不到位，设备存在安全缺陷，行业监管不到位而引发的安全生产责任事故。四、事故责任的认定以及处理建议1.1.刘承贵，安徽省桐城市第一建筑安装工程公司工人。刘承贵，安徽省桐城市第一建筑安装工程公司工人。违章操作