安徽广德洪山南方水泥有限公司“4.7”高处坠落事故调查报告.docx

安徽广德洪山南方水泥有限公司“4.7”高处坠落事故调查报告2019 年 4 月 7 日 8 时 10 分许，安徽广德洪山南方水泥有限公司内三次风管支架消缺作业（外包）过程中发生 1 起高处坠落事故，造成 1 人死亡，1 人受伤，直接经济损失约 160 万元。事故发生后，根据生产安全事故报告和调查处理条例（国务院令第 493 号）、安徽省生产安全事故报告和调查处理办法（省政府令第 232 号），县政府成立了由县应急管理局牵头，公安局、人社局、总工会等单位相关人员组成的事故调查组，同时邀请县监察委员会、县人民检察院派员参加，对该起事故开展调查工作。事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过实地勘察、调查取证、查阅资料、询问有关人员，查清了事故发生的经过、原因，认定了事故的性质和责任，提出了责任处理建议，并就事故暴露出的安全方面薄弱环节，提出了防范措施建议，形成了事故调查报告。一、事故发生单位及发包单位概况溧阳市双龙鑫盛建筑工程有限公司（以下简称双龙鑫盛公司），本次洪山南方检修项目承包单位，该起事故的发生单位。公司成立于 2012 年 9 月 4 日，登记地址为溧阳市溧城镇吴潭渡路 5 号 1 幢，该公司法定代表人陈剑平，注册资本 1200 万元整，统一社会信用代码 91320481053460676G，公司营业执照经营范围：房屋建筑工程、机电设备及非标设备安装，金属结构件制作、安装、改造、维修、保养等。该公司 2013 年 11 月 11 日，取得江苏省住建厅发放的安全生产许可证。2016 年 4 月 15 日取得常州市城乡建设局发放的建筑机电安装工程专业承包叁级资质证书。安徽广德洪山南方水泥有限公司（以下简称广德洪山南方公司），本次洪山南方检修项目发包单位。公司成立于 2003 年9 月 9 日，登记地址为安徽省宣城市广德县新杭镇洪山村，该公司法定代表人胥*，注册资本壹亿元整，统一社会信用代码91341822752992268M，公司营业执照经营范围：水泥熟料制造、水泥制造等。该公司设置有安全生产管理机构安环办，建立了安全生产管理制度、全员安全生产责任制。二、事故发生经过及救援处理情况2019 年 4 月 7 日 7 时许，双龙鑫盛公司作业班组长秦*与普工程*、马*三人在广德洪山南方公司三次风管支架准备进行消缺作业。当日 8 时 10 分许，秦*用其自制带有挂钩的钢直梯挂在三次风管支架北侧第二根横梁上往上爬，爬至直梯一半位置时（距离地面高约 6 米），直梯挂钩突然断裂，秦*从直梯上掉落，砸到下方帮助扶梯的程*，一旁的马*听到声响，发现两人已经倒地，秦*躺在三次风管支架北侧地面上，程相*躺在距离秦*东北侧约 1 米左右位置，直梯倒在三次风管支架与配电房之间夹缝中。此时正好经过的双龙鑫盛公司作业班组长兼临时现场负责人范*发现发生事故，当即拨打 120 急救电话，但未打通，便跑到临近车间告诉正在开早会的广德洪山南方公司技术部设备主管韩*发生了事故，韩*当即拨打电话向广德洪山南方公司生产技术部经理卞*报告，同时与范*赶往事故现场，8 点 16 分许两人到达事故现场，看到现场情况后，韩*立即拨打了 120 急救电话。8 点 40 许，120 急救车辆到达事故现场，将受伤两人送至溧阳市人民医院，当日秦*经抢救无效死亡，程*经治疗无生命危险。三、其他需要说明的事项1.20181.2018 年年 1212 月月 1111 日广德洪山南方公司与双龙鑫盛公司签日广德洪山南方公司与双龙鑫盛公司签订了检修项目外包施工合同（合同总价订了检修项目外包施工合同（合同总价 301.4301.4 万元），万元），20192019 年年1 1 月月 1 1 日双方签订外包劳务工程项目安全生产管理协议。日双方签订外包劳务工程项目安全生产管理协议。双龙鑫盛公司法人陈*安全员证书 2019 年 3 月 28 日到期。2.42.4 月月 5 5 日，双龙鑫盛公司该检修项目负责人何日，双龙鑫盛公司该检修项目负责人何*回家，回家，不在项目现场，其口头委派范不在项目现场，其口头委派范*作为临时现场负责人。作为临时现场负责人。3.3.事故发生当天，秦事故发生当天，秦*小组作业前未向广德洪山南方水泥公小组作业前未向广德洪山南方水泥公司报备，该作业未开具登高作业票，秦司报备，该作业未开具登高作业票，秦*小组三人均未持有高处小组三人均未持有高处作业操作证，登高作业时秦作业操作证，登高作业时秦*身上系着安全带。身上系着安全带。4.4.双龙鑫盛公司在广德洪山南方公司维修期间作业时间为双龙鑫盛公司在广德洪山南方公司维修期间作业时间为上午上午 7 7 点至点至 1111 点半，下午点半，下午 1212 点半至点半至 1717 点，发生事故时间为清点，发生