金华企坤钢铁有限公司“6·5”钢筋卷碾压致人死亡事故调查报告.docx

金华企坤钢铁有限公司“65”钢筋卷碾压致人死亡事故调查报告2019 年 6 月 5 日 8 时 9 分许，金东区江东镇雅金村金华企坤钢铁有限公司（以下简称“企坤钢铁公司”）厂区发生一起钢筋卷碾压事故，造成一人当场死亡，死者盛某，为企坤钢铁公司仓库管理员兼卸货员。事故发生后，依据生产安全事故报告和调查处理条例（国务院令第 493 号）和浙江省生产安全事故报告和调查处理规定（浙江省人民政府令第 310 号），金东区人民政府成立了由区应急管理局为组长单位，区总工会、金东公安分局、区市场监督管理局、区人力资源和社会保障局、江东镇政府等为成员单位组成的联合调查组，并邀请并邀请区监察委开展事故调查。事故调查组通过现场勘察、调查取证和查阅相关资料分析查明了事故发生的经过、原因、应急处置等情况，认定了事故性质和责任，提出了对相关责任单位、人员的处理建议和整改措施。现将有关情况报告如下：一、基本情况（一）金华企坤钢铁有限公司，成立于（一）金华企坤钢铁有限公司，成立于 20192019 年年 1 1 月月 4 4 日，日，位于浙江省金华市金东区江东镇雅金村金山路，法定代表人舒位于浙江省金华市金东区江东镇雅金村金山路，法定代表人舒某。某。该公司经营范围为钢材、金属（国家限制或禁止的项目除外）、建筑材料（除危险化学品、监控化学品、易制毒化学品及易燃易爆化学品）的批发、零售。营业期限为 2019 年 1 月 4日至长期。（二）盛某于（二）盛某于 20192019 年年 1 1 月进入企坤钢铁公司，从事仓库管月进入企坤钢铁公司，从事仓库管理员一职，并于日常工作中兼任桥式起重机（以下简称理员一职，并于日常工作中兼任桥式起重机（以下简称“起重起重机机”）操作员，参与货物装卸车工作。）操作员，参与货物装卸车工作。（三）相关设备。（三）相关设备。电动葫芦门式起重机，生产厂家为河南省中原矿山设备有限公司，型号规格 MH10-18.5，额定起重量10 吨，跨度 18.5m，升起高度 9m，起升速度 7m/min,采取地操方式操作。二、事故经过及救援情况2019 年 6 月 5 日上午 7 时许，盛某、张某（金华市日诚钢材有限公司员工）、彭某（半挂车驾驶员）三人在金华企坤公司厂内东北角区域卸载盘螺钢货物。盛某在地面操作桥式起重机将盘螺钢（直径约 80cm，重约 2 吨/件）从车上转移至车旁地面堆放，以三角木等木块在底部固定，张某和彭某在半挂车上协助起吊（穿钢丝绳、挂钩）。8 时许，在卸第 9 件货物期间，为方便操作盛某爬上盘螺钢堆垛第二层上操作起重机，随后未下至地面。8 时 9 分，盛某在等待吊装下一件货物时，其所站堆垛底层盘螺钢发生滚动，盛某坠落地面后被第三层滚落盘螺钢碾压。事发当时傅某恰好经过，与张某、彭某等人立即上前施救并拨打了 120 急救和报警电话，然后又通知了负责人舒某及安管员孙某。十余分钟后，救护车赶到现场，医生对盛某进行急救检查后确认其已经死亡。三、事故原因分析经事故现场勘察、笔录调查分析，导致事故发生的原因：（一）直接原因（一）直接原因盛某安全意识淡薄，违规作业。在无指挥人员且安全防护措施不到位、安全条件无法保障的情况下，违反操作规程操作起重机进行吊装作业，导致其坠落后受碾压死亡。（二）（二）间接原因间接原因1、企坤钢铁公司安全管理缺失，对员工尤其是盛某等装卸货员工的安全教育培训不到位，让其未经安全生产教育各培训合格上岗作业，未健全安全事故隐患排查治理制度，未及时发现并消除事故隐患。2、法定代表人舒某，督促、检查本单位安全生产工作不到位，对存在的安全隐患未采取措施及时发现并消除。3、安全管理人员孙某，未及时排查生产安全事故隐患并提出改进安全生产管理的建议；现场监督管理不到位，未能及时制止和纠正盛某违规操作行为。四、事故性质经调查认定，这是一起一般生产安全责任事故。五、事故责任认定及处理意见（一）盛某在无指挥人员的情况下违反操作规程操作起重（一）盛某在无指挥人员的情况下违反操作规程操作起重机进行吊装作业，且在安全防护措施不到位的情况下登高作业，机进行吊装作业，且在安全防护措施不到位的情况下登高作业，应对事故的发生负直接责任，鉴于其已死亡，不再追究责任。应对事故的发生负直接责任，鉴于其已死亡，不再追究责任。（二）企坤钢铁公司安全管理缺失，对员工尤其是盛某等（二）企坤钢铁公司安全管理缺失，对员工尤其是盛某等装卸货员工的安全教育培训不到位，让其未经安全生产教育各装卸货员工的安全教育培训不到位，让其未经安全生产教育各培训合格上岗作业，未健全安全事故隐患排查治理制度，未及培训合格上岗作业，未健全安全事故隐患排查治理制度，未及时发现并消除事故隐患。时发现并消除事故隐患。对本起事故负有主要责任，建议由金东区应急管理局依法对其予以行政处罚。（三）法定代表人舒某，督促、