桐乡市巨石攀登电子基材有限公司“9.5”机械伤害死亡事故调查报告.docx

桐乡市巨石攀登电子基材有限公司“9.5”机械伤害死亡事故调查报告2018 年 9 月 5 日 7 时 50 分左右，巨石攀登电子基材有限公司废丝粉碎工段发生一起机械伤害事故，造成桐乡市舒逸保洁服务有限公司冯美霞一人死亡。桐乡市安监局接到市公安局 110 报告后，依据安全生产法和生产安全事故报告和调查处理条例（国务院令第493 号）及桐乡市政府桐政函200731 号文件授权，由桐乡市安监局牵头，会同市监察委、公安局、总工会等部门组成“95”事故调查组，对这起事故进行调查。调查组经过现场勘察、询问相关人员、查阅相关资料后，已查清事故原因和事故责任。现将调查情况和处理建议报告如下：一、事故单位相关概况桐乡市舒逸保洁服务有限公司成立于 2014 年 12 月 22 日，企业类型：有限责任公司(自然人独资)；统一社会信用代码：913304833255830130；法定代表人：陈坤亮，经营范围：保洁服务；装饰装修工程施工；物业管理；搬家服务；园林绿化工程施工；水电维修；空调拆装服务；家政服务（不含家教、辅导、培训、未成年人托管服务）；建筑劳务分包；工业垃圾的收集、清运。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。巨石攀登电子基材有限公司成立于 2005 年 9 月 26 日，企业类型：有限责任公司(台港澳与境内合资)；统一社会信用代码：913304007793935213；法定代表人：张志坚；经营范围：生产销售玻璃纤维及制品（限 IT 产业及其他高科技领域用）。巨石攀登电子基材有限公司与桐乡市舒逸保洁服务有限公司于 2018 年 1 月 19 日签订劳务外包合同，由桐乡市舒逸保洁服务有限公司负责打废丝工作。二、事故发生的经过和救援情况桐乡市舒逸保洁服务有限公司员工冯美霞，平时上班时间一般为凌晨 2-3 点，单独负责巨石攀登电子基材有限公司拉丝工段 402 线废丝粉碎机夹层进行打废丝工作，一般在上午 10 点左右工作完成后自行下班。2018 年 9 月 5 日 7 时 30 分许，巨石攀登电子基材有限公司保洁工罗国琼发现废丝粉碎机皮带起火，经巨石攀登电子基材有限公司员工扑救后火熄灭。8 时许，桐乡市舒逸保洁服务有限公司员工张海军发现冯美霞不在工作区域后开始搜寻，最后在废丝粉碎机内发现了冯美霞，同时报告陈坤亮。陈国卫组织施救并拨打 120，119，将冯美霞送往桐乡市中医医院，伤者经抢救无效死亡。三、经济损失情况事故造成直接经济损失 93.8 万元。四、事故类别、事故性质和事故等级事故类别：机械伤害事故；事故性质：生产安全责任事故；事故等级：一般事故。五、事故原因（一）直接原因（一）直接原因冯美霞缺乏安全意识，在将废丝拉至废丝进料口时，从废丝进料口滑入运行中的废丝粉碎机内，造成机械伤害，是本起事故发生的直接原因。（二）间接原因（二）间接原因桐乡市舒逸保洁服务有限公司、巨石攀登电子基材有限公司未签订安全生产管理协议，也未在劳务外包合同中明确各自的安全生产管理职责和应当采取的安全措施。桐乡市舒逸保洁服务有限公司对从业人员进行安全生产教育与培训不到位。桐乡市舒逸保洁服务有限公司主要负责人陈坤亮未认真履行安全生产监督管理职责，对作业现场安全监督管理不力，未及时发现和消除安全生产事故隐患。巨石攀登电子基材有限公司未能针对废丝粉碎机夹层进行有效隐患排查；未对废丝粉碎机夹层内涉及的安全防护设施进行经常性维护、保养；现场作业环境恶劣。巨石攀登电子基材有限公司主要负责人陈国卫，未认真履行安全生产监督管理职责，未及时发现和消除安全生产事故隐患。六、事故责任认定和对事故责任者处理建议冯美霞对本起事故负有责任，鉴于冯美霞本人已在事故中死亡，不予追究其责任。桐乡市舒逸保洁服务有限公司对本起事故负有主要责任。桐乡市舒逸保洁服务有限公司主要负责人陈坤亮对本起事故负有管理责任。巨石攀登电子基材有限公司对本起事故负有次要责任。巨石攀登电子基材有限公司主要负责人陈国卫对本起事故负有管理责任。建议市安监局依照中华人民共和国安全生产法、生产安全事故报告和调查处理条例等规定，依法对桐乡市舒逸保洁服务有限公司（陈坤亮）、巨石攀登电子基材有限公司及其主要负责人陈国卫给予行政处罚。七、整改措施事故调查组要求桐乡市舒逸保洁服务有限公司、巨石攀登电子基材有限公司认真吸取事故教训，对存在的问题责令企业立即整改：1.桐乡市舒逸保洁服务有限公司、巨石攀登电子基材有限公司应当签订安全生产管理协议，明确各自的安全生产管理职责和应当采取的安全措施；2.桐乡市舒逸保洁服务有限公司加强对职工的安全教育和培训，完善作业现场安全监督管理，确保职工的人身安全；3.巨石攀登电子基材有限公司定期开展隐患排查，及时发现并消除隐患，对涉及的安全防护设施进行经常性维护、保养，改善现场作业环境，加强工人的劳动防护。