长兴制药股份有限公司“9·8”生产安全事故调查报告.docx

长兴制药股份有限公司“98”生产安全事故调查报告2022 年 9 月 8 日 15 时 28 分许，长兴制药股份有限公司发生一起一般生产安全事故，造成 1 人死亡，直接经济损失约234.1 万元。为进一步查清事故原因，明确事故责任，根据生产安全事故报告和调查处理条例（国务院令第 493 号）和浙江省生产安全事故报告和调查处理规定（浙江省人民政府令第310 号）之有关规定，经长兴县人民政府批准，立即成立由县应急管理局牵头，县监委、县公安局、县消防救援大队、县总工会、县经济技术开发区管委会、太湖街道办事处等单位组成的长兴制药股份有限公司“98”生产安全事故调查组（以下简称“事故调查组”），同时邀请有关专家，依法对这起生产安全事故展开调查。事故调查组经过现场勘查、专家鉴定、多方取证和综合分析，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任单位及责任人员的处理建议和事故防范及整改的措施建议。现将有关情况报告如下：一、事故基本情况（一）事故发生单位情况（一）事故发生单位情况1.单位情况长兴制药股份有限公司成立于 1998 年 8 月 27 日，统一社会信用代码：91330500704464487G，注册地址是浙江省湖州市长兴县经济技术开发区；法定代表人是谈伟平，职务总经理；注册资金 3233.3 万元；公司类型是股份有限公司（浙江华海药业股份有限公司为长兴制药股份有限公司控股股东，持股占比60.31%）。现有员工 232 名，设有安全生产管理机构（安环部），取得安全生产管理资格的专职安全管理人员有6人（其中注册安全工程师 1 名）。2.2.事故发生车间及工艺布局情况事故发生车间及工艺布局情况发生事故的车间为长兴制药股份有限公司的提取车间，钢发生事故的车间为长兴制药股份有限公司的提取车间，钢柱砖墙轻钢屋面结构，建筑耐火等级为二级，为甲类车间。柱砖墙轻钢屋面结构，建筑耐火等级为二级，为甲类车间。提取车间占地面积 186 平方米，建筑面积约 186 平方米，建筑层数为地上一层，建筑高度 10 米，主要是二羟基丙酮（DHA）的结晶、离心工序以及乙醇回收工序。工艺布局：提取车间共有 3 只结晶罐，2 只乙醇蒸馏罐，1只浓缩罐，2 只乙醇高位槽，4 台平板式离心机。车间内布置了不锈钢操作平台，平台上为浓缩结晶工序、乙醇蒸馏工序，平台下为离心工序。其中 6 只不锈钢罐体呈“L”分布，悬挂于不锈钢操作平台上，从南至北依次布局 1#结晶罐、2#结晶罐、3#结晶罐、4#乙醇蒸馏罐，从东到西依次为 5#乙醇蒸馏罐、6#浓缩罐；平台上最南侧布置了 2 只乙醇高位槽；平台下从南到北依次分布为 1#、2#、3#、4#离心机。事故发生在平台下离心工序 3#离心机。（二）相关人员情况（二）相关人员情况1.1.谈伟平，男，谈伟平，男，6161 岁，身份证号：岁，身份证号：330522196201181717330522196201181717，浙江长兴人，系长兴制药股份有限公司法定代表人、主要负责浙江长兴人，系长兴制药股份有限公司法定代表人、主要负责人。人。2.2.蒋兴民，男，蒋兴民，男，6161 岁，身份证号：岁，身份证号：330522196204171039330522196204171039，浙江长兴人，系长兴制药股份有限公司安全分管副总经理。浙江长兴人，系长兴制药股份有限公司安全分管副总经理。3.3.吴斌，男，吴斌，男，4242 岁，身份证号：岁，身份证号：330522198007154511330522198007154511，浙，浙江长兴人，系长兴制药股份有限公司提取车间主任。江长兴人，系长兴制药股份有限公司提取车间主任。4.其他人员：李智林，男，52 岁，浙江长兴人，系长兴制药股份有限公司生产分管副总经理；应卫群，男，50 岁，浙江长兴人，系长兴制药股份有限公司安环部经理；卢燕飞，女，34 岁，浙江长兴人，系长兴制药股份有限公司工程部经理；王金明，男，57 岁，浙江长兴人，系长兴制药股份有限公司机修车间主任；范国强，男，48 岁，浙江长兴人，系长兴制药股份有限公司提取车间副主任；潘永卿，男，38 岁，浙江长兴人，系长兴制药股份有限公司提取车间班组长。二、事故发生经过及救援情况2022 年 9 月 8 日 13 时左右，长兴制药股份有限公司提取车间王荣华、陈平喜、余月祥、张洪祥 4 名员工分别在 4 台离心机进行固体结晶（产品二羟基丙酮）的分离工作。离心机操作员工用塑料量杯（2L）从塑料桶中舀取酒精（浓度为 80%-90%）通过自制塑料漏斗从离心机顶盖洗涤孔口倒入离心机内（离心机处于运行状态），15 时 28 分左右，王荣华操作的 3号离心机顶盖上的三处孔口处窜出火焰，离心机顶盖瞬间弹开，后在王荣华周边爆燃并