武进区前黄明恒铝铸件厂“10·26”一般掩埋事故调查报告.docx

武进区前黄明恒铝铸件厂“1026”一般掩埋事故调查报告2020 年 10 月 26 日，位于前黄镇的武进区前黄明恒铝铸件厂的铸铝车间，发生一起掩埋事故，造成 1 名工人死亡。事故发生后，根据中华人民共和国安全生产法、生产安全事故报告和调查处理条例（国务院第 493 号令）等有关规定和武进区委、区政府（武发201920 号）文件及武进区政府（武政复200782 号）文件的要求，武进区应急管理局会同区纪委监委、市公安局武进分局、区总工会等有关部门依法组成事故调查组（具体名单附后），对事故进行全面调查。事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、查阅资料、调查取证，查明了事故发生的原因、经过、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任单位和责任人员的处理建议，并针对事故原因及暴露出的问题，提出了事故防范措施。现将有关情况报告如下：一、基本情况（一）事故单位概况（一）事故单位概况武进区前黄明恒铝铸件厂（以下简称：明恒铝铸件厂），注册日期：2015 年 10 月 09 日，经营者：朱光明，注册号：320483601298336，类型：个体工商户，经营场所：武进区前黄镇红星村，经营范围：铝铸件制造、加工。该单位目前有在职职工 6 人，2019 年产值约 50 万元。（二）厂房租赁及安全管理概况（二）厂房租赁及安全管理概况常州市国泰铸造有限公司与明恒铝铸件厂签订了厂房租赁合同，由明恒铝铸件厂租用国泰公司的约 2000 平方米的厂房，年租金 26.8 万元，租赁协议期一年，自 2020 年 2 月 26 日至 2021 年 2 月 25 日。明恒铝铸件厂与国泰公司之间完全隔离，不在同一厂区。双方签订了安全管理协议，明确了各自的安全管理职责，国泰公司平时对明恒铝铸件厂进行安全检查。二、事故发生简要经过及事故应急救援和善后处理情况（一）事故发生简要经过（一）事故发生简要经过2020 年 10 月 26 日，明恒铝铸件厂的铸铝车间正常组织夜班作业。0 时 30 分左右，杂工周开学寻找同班搭档陆国祥，但在陆国祥的工位上未找到其人，遂去询问炉工闵昌奎有无看见陆国祥，闵昌奎表示未看见。周开学怀疑陆国祥可能被压在了刚才在寻找陆国祥的过程中发现的倒塌的吨包袋下面，周开学和闵昌奎便一起去寻找，发现陆国祥被吨包袋以及袋中翻出的废铝削完全掩埋，身体呈蹲姿，已经失去意识。（二）事故应急救援和善后处理（二）事故应急救援和善后处理明恒铝铸件厂炉工闵昌奎发现情况后，立即组织工人施救,同时通知了厂老板朱光明，朱光明查看情况后立即拨打了“120”急救。陆国祥经“120”急送常州二院阳湖院区抢救无效死亡。接到事故报告后，区应急管理局及市公安局武进分局、前黄镇政府及其有关部门迅速派员赶赴事故现场，对事故现场进行了勘查和应急处置，要求事故单位全力做好事故的善后处理工作。2020 年 10 月 30 日，用工单位与死者家属就善后赔偿事宜达成一致意见，善后工作得到妥善处理，维护了社会稳定。（三）事故应急救援评估（三）事故应急救援评估事故发生后，事故单位未能在第一时间发现突发情况，并立即采取应急救援措施。虽然发现险情后，立即救援并将伤者送医救治，但伤者因伤势较重，经“120”急送常州二院阳湖院区抢救无效死亡。事故单位现场管理存在漏洞，工作岗位安排不到位，未能及时发现突然情况，导致救援工作相对滞后，但应急措施基本到位。三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失1.1.死者简况死者简况陆国祥，男，布依族，陆国祥，男，布依族，4848 岁，杂工，贵州省平塘县人。岁，杂工，贵州省平塘县人。2.2.直接经济损失：直接经济损失：80.1880.18 万元。万元。四、事故发生的原因分析和事故性质（一）直接原因（一）直接原因一是吨包袋底部破损，袋中废铝削漏出，导致堆在上面 2只吨包袋失稳，加大了倾覆的风险；二是杂工陆国祥安全意识淡薄，未准确判断堆放的吨包袋失稳的风险，冒险蹲在地面对吨包袋的破洞进行堵漏。废铝削堆放失稳的不安全状态以及陆国祥冒险作业的不安全行为是事故发生的直接原因。（二）间接原因（二）间接原因1.明恒铝铸件厂经营者朱光明未认真履行主要负责人的安全管理职责，未对新工人陆国祥进行三级安全教育和培训便安排其上岗作业，未认真督促、检查生产现场的安全生产工作，未及时发现并消除现场存在的吨包袋堆垛过高的事故隐患。2.明恒铝铸件厂安全生产主体责任落实不到位，安全生产教育培训工作开展不到位，未组织对从业人员进行安全教育和培训，事故隐患排查治理工作开展不到位，未采取有效的措施排查并消除现场存在的吨包袋堆垛过高的事故隐患，夜间安全管理不到位，在事故发生后未能在第一时间发现突发情况，应急救援不及时。（三）事故性质（三）事故性质经调查认定，在武进