泉州港务集装箱股份有限公司“4·29”物体打击亡人事故调查报告.docx

泉州港务集装箱股份有限公司“429”物体打击亡人事故调查报告2019 年 4 月 29 日上午 11 时 30 分许，位于东海街道后渚港区泉州港务集装箱股份有限公司维修车间，发生一起检修作业中的叉车倾翻事故，造成 1 人死亡。根据安全生产法、国务院生产安全事故报告和调查处理条例等法律法规规定，经区政府授权，由区应急局牵头会同市港口局、区监委、公安分局、市场监管局、总工会、东海街道办事处等单位组成事故调查组，并邀请丰泽区人民检察院派员参加。事故调查组通过现场勘查、委托技术分析、调查询问有关人员、查阅相关资料，现已查明事故原因，认定了事故性质，提出了对相关责任单位、责任人的处理意见和事故防范及整改措施建议。现将有关情况报告如下：一、事故发生单位和涉及设备情况（一）事故发生单位情况（一）事故发生单位情况泉州港务集装箱股份有限公司（以下简称泉州港务集装箱公司），为泉州港务集团公司控股企业，于2002 年 6 月 21日成立，统一社会信用代码：913500*952534X9，属股份有限公司(非上市)，法人代表、总经理陈延霖，公司下设综合部、操作部、技术部、安质办、商务部等部门，经营范围为在港区提供集装箱、散杂货的装卸、仓储、物流等服务。（二）涉事设备情况（二）涉事设备情况1.涉事设备：7 吨型号叉车，制造单位为大连叉车总厂，规格型号 CPCD70A，设备注册代码：51103*02004010001，起升高度 3000mm，使用单位编号为 C-7T，该设备于 2019 年 3月 13 日经福建省特种设备检验研究院检验通过（检测报告编号：QZ2019FNC00152），下次定检时间为 2020 年 3 月 31 日，定期检验报告中检测结果均为定检“符合要求”，检测结论均为“合格”，其中包括“货叉下降限速装置、门架前倾自锁装置及防止爆管装置”，车辆所有人为泉州港务集装箱公司。2.2.涉事设备：涉事设备：3 3 吨型号叉车，车辆所有人为厦门运万通工吨型号叉车，车辆所有人为厦门运万通工贸有限公司，该单位无法提供设备信息（叉车出厂资料丢失）。贸有限公司，该单位无法提供设备信息（叉车出厂资料丢失）。3.事故调查组于 5 月 9 日上午委托福建省特种设备检验研究院专家纪伟江、孙斌对涉事设备性能进行现场模拟测试，使用涉事 7 吨型号叉车将涉事 3 吨型号叉车（自重约 4.5 吨）起升至约 1.2m 高，熄火后 4 分 15 秒左右，门架明显前倾，造成3 吨型号叉车滑落倾翻。7 月 4 日下午，事故调查组再次委托专家对涉事 7 吨型号叉车的倾斜活塞进行检测，并对活塞缸液压油进行了取样化验，检测及化验结果显示：倾斜缸活塞连杆末端有明显磨损、型密封圈腐蚀破损，液压油乳化。综上，涉事 7 吨型号叉车存在机械故障。二、事故发生经过2019 年 4 月 29 日上午，泉州港务集装箱公司技术部根据与厦门运万通工贸有限公司的协议，按照维护保养计划对 3 吨型号叉车进行更换机油及滤芯保养作业。当天维修班组人员为：林小鹏（持有效熔化焊接与热切割作业证书）、庄正安（年龄31 岁，泉州丰泽人，维修工，持有效重机械维修、低压电工作业、特种设备操作证）。10 时 42 分许，林小鹏将被保养 3 吨型号叉车开至维保车间，庄正安操作 7 吨型号叉车将维保专用支架移至维保车间，并使用 7 吨型号叉车将 3 吨型号叉车起升，放置在维保专用支架开始保养作业。11 时 10 分许，林小鹏将 3吨叉车开到维保车间旁边停放，庄正安收置好作业工具和维保专用支架，保养作业结束。随后，庄正安和林小鹏发现该 3 吨型号叉车在开离维保车间的行驶路线有明显漏油痕迹，判断是发动机机油滤芯未锁紧，庄正安便将 7 吨型号叉车驾驶至 3 吨型号叉车停放位置，在林小鹏的指挥下，庄正安再次操作 7 吨型号叉车将 3 吨型号叉车起升到 1.2 米高度（未将货叉放到维保专用支架上），林小鹏进入 3 吨型号叉车下方，拆下机油滤芯并重新安装。11 时 25 分许，被起升的 3 吨型号叉车突然发生滑动倾翻，砸中作业人员林小鹏。事故发生后，庄正安及时向公司管理人员报告，并由设备管理人员陈志艺拨打 120 急救电话。11 时 36 分许，120 急救车到达现场，在对受伤人员林小鹏进行紧急施救后送往福建医科大学附属第二医院（东海院区）进行抢救。12 时 40 分许，林小鹏经抢救无效死亡。三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失本起事故造成 1 人死亡，死者林小鹏（男、汉族、51 岁、泉州鲤城人、维修工）；造成直接经济损失人民币 136 万元（包括抚恤金、丧葬费等）。四、事故原因（一）直接原因（一）直接原因1.1.泉州港务集装箱公司维修作业人员林小鹏、庄正安安全泉州港务集装箱公司维修作业人员林小鹏、庄正安安全意识淡薄、违规冒险作业，在未落实安