浙江哈尔斯真空器皿股份有限公司6.17机械伤害责任事故调查报告.docx

浙江哈尔斯真空器皿股份有限公司 6.17 机械伤害责任事故调查报告2018 年 6 月 17 日 19 时 20 分许，永康市经济开发区哈尔斯路 1 号浙江哈尔斯真空器皿股份有限公司东厂区五金一车间内发生一起机械伤害事故。保温杯清洗工刘章分被超声波全自动清洗机压砸，经抢救无效死亡。死者刘章分，女，汉族，46 岁，四川省宜宾县李场镇人，于 2018 年 3 月 16 日入职浙江哈尔斯真空器皿股份有限公司，在东厂区五金一车间担任清洗工。当日市安监局接 110 指挥中心指令后，根据市政府授权立即牵头成立由市安监局、监察委、公安局、总工会组成的事故联合调查组，对事故展开调查。经过现场勘察、专家技术分析、法医鉴定、询问相关人员、查阅有关材料综合研究，现将事故调查情况报告如下：一、事故单位情况（一）浙江哈尔斯真空器皿股份有限公司成立于（一）浙江哈尔斯真空器皿股份有限公司成立于 19951995 年年 5 5 月月2323 日，住所：日，住所：浙江省永康经济开发区哈尔斯路 1 号，类型：股份有限公司（上市），法定代表人：吕强，统一社会信用代码：91330000255072786B，经营范围：不锈钢真空器皿、不锈钢制品、家用电器、塑料制品、玻璃制品、机械设备（除发动机）的制造、加工、销售，玻璃陶瓷制品、硅胶制品、玉米纤维、谷纤维、竹纤维产品、奶瓶、奶嘴、研磨器的销售，经营进出口业务等。（二）曾湘台，男，汉族，（二）曾湘台，男，汉族，5656 岁，台湾人，现居住在杭州哈岁，台湾人，现居住在杭州哈尔斯实业有限公司员工宿舍，大学文化，浙江哈尔斯真空器皿股尔斯实业有限公司员工宿舍，大学文化，浙江哈尔斯真空器皿股份有限公司供应链系统总经理，永康生产基地安全管理委员会主份有限公司供应链系统总经理，永康生产基地安全管理委员会主任。任。二、事故发生经过2018 年 6 月 17 日 19 时 20 分许，浙江哈尔斯真空器皿股份有限公司永康生产基地精品一分厂东厂区五金一车间保温杯清洗工刘章分，在未关闭自动清洗机的情况下，从左二窗口探入设备内部打捞清洗过程中掉落的杯子，被下行机械臂压住，经抢救无效死亡。三、事故设备情况、鉴定文书（一）事故设备情况：（一）事故设备情况：事故设备为无锡市锡波超声电器设备有限公司生产的型号为 XSQ-8C 超声波全自动清洗机，该设备由清洗到烘干采用机械传送，通过热浸、超声清洗、超声漂洗、漂洗四个槽体，再送至烘干。槽体两侧开有平移玻璃窗各两扇，左侧第二个窗户为刘章分探身进去位置，现场遗留死者布鞋一双，对应的窗内槽体中有掉落的不锈钢杯子及打捞用铁钩一只。刘章分正常工位位于设备上料端，该位置设备上贴有安全操作规程，并设置有急停开关。（二）由浙江省永康市公安司法鉴定中心出具的鉴定文书（二）由浙江省永康市公安司法鉴定中心出具的鉴定文书（永公司鉴（尸）字（永公司鉴（尸）字20182018108108 号）鉴定意见：号）鉴定意见：死者刘章分系被机器压砸致颅脑、胸腹腔多处损伤死亡。四、事故原因分析（一）直接原因（一）直接原因员工刘章分安全意识淡薄，违反清洗机操作规程，在设备未停止状态下违章探入设备内部打捞清洗过程中掉落的杯子，致使被下行机械臂压住。（二）间接原因（二）间接原因1、浙江哈尔斯真空器皿股份有限公司未建立健全生产安全事故隐患排查治理制度，未采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患。2、浙江哈尔斯真空器皿股份有限公司的主要负责人曾湘台，未履行法定的安全生产管理职责，未督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患。五、事故性质这是一起生产安全责任事故。六、事故责任认定及处理建议（一）员工刘章分安全意识淡薄，违反清洗机操作规程，在（一）员工刘章分安全意识淡薄，违反清洗机操作规程，在设备未停止状态下违章探入设备内部打捞清洗过程中掉落的杯子，设备未停止状态下违章探入设备内部打捞清洗过程中掉落的杯子，致使被下行机械臂压住是发生本次事故的直接原因，应负直接责致使被下行机械臂压住是发生本次事故的直接原因，应负直接责任。任。因其在本次事故中死亡，故不予追究。（二）浙江哈尔斯真空器皿股份有限公司未建立健全生产安（二）浙江哈尔斯真空器皿股份有限公司未建立健全生产安全事故隐患排查治理制度，未采取技术、管理措施，及时发现并全事故隐患排查治理制度，未采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患。消除事故隐患。其行为违反了安全生产法有关规定，对本次事故的发生负有责任，建议安监部门依据相关法律法规对其实施行政处罚。（三）浙江哈尔斯真空器皿股份有限公司的主要负责人曾湘（三）浙江哈尔斯真空器皿股份有限公司的主要负责人曾湘台，未履行法定的安全生产管理职责，未督促、检查本单位的安台，未履行法定的安全生产管理职责，未督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐