明达工业（福建）有限公司“3.23”一般机械伤害死亡事故调查报告.docx

明达工业（福建）有限公司“3.23”一般机械伤害死亡事故调查报告2017 年 3 月 23 日 2 时 50 分左右，明达工业（福建）有限公司制造一课班长江平妹在车间维修高周波机台时，操作不慎被机器夹伤头部。于 2017 年 3 月 23 日 3 时 29 分抢救无效死亡。事故发生后，根据国务院生产安全事故报告和调查处理条例等有关法律法规规定，受市政府委托，成立了由市安办主任叶向阳任组长，市安监局、监察局、公安局、经信局、总工会及融侨经济技术开发区管委会等部门参加的明达工业（福建）有限公司“3.23”一般机械伤害死亡事故调查组（以下简称事故调查组）开展事故调查工作,事故调查组邀请福清市人民检察院参加。调查组通过现场勘查和多方取证，查清了事故原因，认定了事故性质，提出了对有关责任人员和责任单位的处理意见，并提出了事故防范措施建议。现将有关情况报告如下：一、基本情况（一）明达工业（福建）有限公司（一）明达工业（福建）有限公司明达工业（福建）有限公司，注册号：913501006113067032，类型：有限责任公司（外国法人独资），住所：福清市宏路镇上郑融侨工业区，法人代表：徐天培，成立日期：1988 年 10 月 30日。经营范围：生产塑料制品、橡胶制品、工程塑料及塑料合金、其他金属制品、有机化学产品（不含化学危险品）、合成材料、合成纤维、纺织、纸制品、废旧塑料消解和利用；高档织物面料的织染及后整理加工，皮革后整理饰新技术加工、非金属制品模具设计和制造。（涉及审批许可项目的，只允许在审批许可的范围和有效期限内从事生产经营）。（二）江平妹，女，汉族，出生日期（二）江平妹，女，汉族，出生日期 19721972 年年 7 7 月月 1313 日。日。明达工业（福建）有限公司制造一课班长，在本起事故中死亡。二、事故发生经过及救援2017 年 3 月 23 日 2 时 50 分左右，明达工业（福建）有限公司制造一课班长江平妹在 1#车间上班过程中因高周波机台上平板打火造成铝板上方有烧洞，于是将头部伸入机台下方进行维修，后因操作不慎机台上平板突然下降，江平妹被机器夹伤头部。现场工友立即拨打 120 将伤其送往福清市医院进行抢救，最终因重型颅脑毁损伤，于 2017 年 3 月 23 日 3 时 29 分抢救无效死亡。三、事故善后处理事故发生后，在融侨经济技术开发区管委会的调解下，死者家属与明达工业（福建）有限公司于 3 月 23 日达成协议，后者结清江平妹生前未付工资，并一次性赔付丧葬费、工亡补助金等人民币 120 万元整，死者于 2017 年 3 月 26 日进行安葬。四、事故原因和性质（一）事故直接原因（一）事故直接原因经现场勘察、询问调查，综合分析认定事故直接原因是江平妹在未关闭机器电源情况下将头部伸入机台平板下面进行维修，因身体触碰机台下降按钮开关，以致机台突然下降压伤头部，从而导致该事故的发生。（二）事故间接原因（二）事故间接原因1.明达工业（福建）有限公司安全隐患排查不到位明达工业（福建）有限公司生产车间设备控制线路涉及不够规范，设备下降采用单控控制开关，且开关为源头按钮，易造成设备误操作，发生事故的设备按钮开关安装位置未经批准擅自改动，由上平板改动安装在下平板旁边，极易造成身体接触，导致设备误动作。对安全生产事故隐患排查不力，是导致事故发生的间接原因。2.明达工业（福建）有限公司对员工安全教育不到位，员工安全意识淡薄明达工业（福建）有限公司日常安全教育不到位，对一些违反安全操作规定，设备按钮开关安装位置擅自改动没有及时纠正，且当机器发生故障时，未反馈至机修保养人员，而是私自维修，最终酿成事故，是事故发生的间接原因。（三）事故性质（三）事故性质经调查认定，明达工业（福建）有限公司“3.23”一般机械伤害死亡事故是一起生产安全责任事故。五、对事故单位和有关责任人员的处理意见与建议（一）明达工业（福建）有限公司。（一）明达工业（福建）有限公司。该公司安全生产监督管理不到位，员工的安全生产教育工作不到位，对安全生产事故隐患排查不力，对该起事故发生负有主要责任，建议由市安监部门依法对其进行行政处罚。（二）江平妹，作为明达工业（福建）有限公司制造一课班（二）江平妹，作为明达工业（福建）有限公司制造一课班长，安全意识淡薄，未按规定程序擅自对设备进行维修操作，对长，安全意识淡薄，未按规定程序擅自对设备进行维修操作，对事故发生负有重要责任。事故发生负有重要责任。鉴于其人已在本起事故中死亡，建议免于对其进行处理。（三）戴建平，作为明达工业（福建）有限公司保养组组长，（三）戴建平，作为明达工业（福建）有限公司保养组组长，安全管理职责落实不到位，对所管理机台的隐患排查不到位，对安全管理职责落实不到位，对所管理机台的隐患排查不到位，对事故发生负有管理责任，