赣县路路通采石场“1.19”车辆伤害事故调查报告.docx

赣县路路通采石场“1.19”车辆伤害事故调查报告2018 年 1 月 19 日 19 时 20 分许，赣县路路通采石场发生一起车辆伤害事故，造成 1 人死亡。根据中华人民共和国安全生产法和生产安全事故报告和调查处理条例（国务院令第 493 号）等法律法规，区人民政府成立了赣县路路通“1？19”车辆伤害事故调查组（以下简称“事故调查组”）对该起事故进行调查处理。事故调查组由区安监局牵头、区公安局、监察局、总工会等部门派员组成，同时邀请了区人民检察院派员参加。事故调查处理按照科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效的原则，通过询问证人，勘查现场和查阅资料，查清了事故原因，查明了事故性质和责任，提出了整改措施，并对相关责任人提出了处理意见，现报告如下：一、基本情况 1.事故地点事故发生在赣县路路通采石场 1 号排土场。2.伤亡情况事故造成 1 人死亡。死者温昌能、男、1969 年 6 月 16 日出生，身份证号，赣州市石城县高田镇岩岭村角下组人，为赣县路路通采石场内调车驾驶员。3.直接经济损失事故造成直接经济损失 121 万元（包括死亡赔偿、车辆损失、医疗急救及其它其它费用）。4.事故单位相关证照情况赣县路路通采石场具有合法的工商营业执照、非煤矿山安全生产许可证和采矿许可证，且证照均在有效期内，场（矿）长、专职安全员分别具有安全生产知识和管理能力考核合格证并在有效期内。5.事发地点及事故车辆概况赣县路路通采石场位于五云镇五云村。该采石场现有 1 号和 2 号两个排土场，事故发生在 1 号排土场西侧。2018 年 1 月 19 日晚班赣 L38658 自卸车卸载作业点发生事故时地面平坦，未见安全档车栏，卸载作业点至赣L38658 翻车着落点约 45 米。事故车辆牌号赣 L38658，厂牌型号江淮 HFC3254K2RILT 自卸汽车。该车原为石场外调车辆，2017 年 10 月起转为内调使用。二、事故经过及应急救援情况2018 年 1 月 19 日 18 时 30 分，场长朱雄伟安排内调车驾驶员温昌能（驾驶赣 L38658 自卸车辆）、高东来等 4 人到采场第 7平台和第 8 平台运土往 1 号排土场卸载。在 1 号排土场有副场长廖道森驾驶铲车平土兼现场指挥。19 时许，在第 7 平台的温昌能打电话要廖道森到第 7 平台清理路面。廖道森接到电话驾着铲车前去，并与温昌能驾驶的赣 L38658 车辆会了车。19 时15 分许，高东来驾车到了 1 号排土场时，赣 L38658 车已在 1号排土场倒车准备卸土。可是在高东来驾车调头时，赣 L38658车的灯光却突然消失了。高东来意识到出了异常立即下车。此时正好廖道森驾着铲车也回到 1 号排土场，与高东来一同到赣L38658 车倒车卸土点，只听到排土场下方“滴！滴！”的汽车倒车声。他们明白了赣 L38658 车出了事故。廖道森叫高东来电话报告在 2 号排土场的朱雄伟场长，自己便快步往排土场下方走去。19 时 23 分，场长朱雄伟接到电话立即赶到 1 号排土场，与高东来从排土场下到山脚，在离赣 L38658 车头约 4 米的斜坡上找到了温昌能。此时，温昌能神志清楚。场长朱雄伟打电话安全员龚君求，要他报告“120”并在场门口等候。一会儿，一同加班的另两驾驶员也到了现场。他们一起用事故车上的挡车板将温昌能抬到半山腰时，十几位工人也赶来了。20 时许，他们将温昌能抬上了排土场。过了几分钟，急救医务人员到了，为温昌能做了现场急救后，将温昌能抬上救护车，20 时 45 分到了赣州市第五人民医院。在赣州市第五人民医院，温昌能经抢救无效于 22 时死亡。三、事故原因及事性质 1.直接原因赣L38658 自卸车驾驶员温昌能在 1 号排土场倒车卸土时，因操作不当和判断失误直接导致翻车事故发生。2.间接原因安排夜间作业，严重违反了赣州市安全生产监督管理局露天采石场安全开采七条禁令第四点“禁止在雷雨天气、夜间作业”的规定；排土场内未安排专人指挥卸载作业，未落实安全专篇提出的“排土场场地内应有专人指挥卸载作业”的安全管理措施；卸载平台未设置安全车档，未落实安全专篇提出的“排土场卸载平台处应设置车档，车档的有效高度不应小于卸载车辆轮胎直径的 1/2”的安全管理措施；排土场卸载点未保持 2-5%反向坡度,未落实安全专篇提出的“保持场地的平整，并保持 2-5%反向坡度”的安全管理措施。3.事故性质事故调查组通过综合分析，认定赣县路路通采石场“1？19”车辆伤害事故是一起严重违反安全管理规定和未落实安全管理措施的生产安全责任事故。四、事故责任认定和处理意见 1.温昌能，赣 L38658 自卸车驾驶员。1 月 19 日夜间温昌能驾驶赣L38658 自卸车在 1 号排土场倒车卸土时，因操作不当和判断失误导致发生翻车事故，应负事故的直接