文莱高速公路十七合同段拌合站“6.16”一般机械伤害事故调查报告.docx

文莱高速公路十七合同段拌合站“6.16”一般机械伤害事故调查报告2020 年 6 月 16 日下午 1 时 30 分许，在文莱高速路十七合同段施工过程中，徐州耀丰道路工程有限公司 4 名工人清理南柳村 1 号水稳拌合站配套设施内部积料时，发生一起一般机械伤害事故，造成 2 人死亡，直接经济损失 226 万元。根据安全生产法生产安全事故报告和调查处理条例（国务院令第 493 号）山东省生产安全事故报告和调查处理办法（省政府令第 236 号）等法律法规规定，海阳市政府成立由市应急局牵头，市交通运输局、住房和城乡建设局、公安局、总工会和发城镇人民政府负责同志参加的文莱高速路十七合同段拌合站“6.16”一般机械伤害事故调查组（以下简称事故调查组），开展事故调查工作。事故调查组聘请建筑施工、安全生产方面的专家，并邀请市监察委、市检察院派员参加事故调查。事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”原则，进行了现场勘察、调查取证、综合分析和反复论证，查明了事故发生的经过、原因、救援处置、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质，提出了对有关责任人员及责任单位的处理建议和整改措施建议。现将有关情况报告如下：一、基本情况（一）涉事拌合站及操作手情况（一）涉事拌合站及操作手情况1.1.拌合站情况。拌合站情况。名称：稳定土拌合站，型号：WDB800 型，主要组成部分：电机，三个传送带，两个拌锅，一个储料罐，五个骨料仓，电脑和操作台。检测日期：2019 年 8 月，施工应用范围：适应于普通公路、高等级公路、高速公路及城市道路、运动场、机场等基层材料施工。拌合站分东西两个，分别是 1号、2 号拌合站，依次排列，每个长约 3-4 米，宽约 1.5 米，高约 1 米，外壳是长方形的灰色铁壳，每个拌合站上有三个方形的铁盖子，用于方便工作人员进出检修。拌合站里的搅拌器为扇叶形状，用于搅拌混合水泥、沙子、石子。2、操作手情况。刘振，男，文化程度：初中，户籍所在地：山东省兰陵县金岭镇前小玲中隅村 301 号，身份证号：371324198*277，系徐州耀丰道路工程有限公司拌合站操作手。（二）事故单位情况（二）事故单位情况徐州耀丰道路工程有限公司。地址：徐州市鼓楼区新天地汇邻湾广场 2 号楼 1-1409 号，成立日期：2017 年 11 月，统一社会信用代码：91320302MA1T7RMG84，注册类型：有限责任公司（自然人独资），法定代表人：沈克美，注册资本：999 万元，经营范围：市政道路工程、公路工程施工、维护，建筑用工程机械设备销售、租赁、安装及维修，房屋建筑工程、隧道工程、桥梁工程、消防工程等，建筑劳务分包服务。建筑业企业资质证书编号：D332257634，专业及等级：市政公用工程施工总承包三级，有效期：2019 年 7 月 24 日至 2024 年 7 月 24日。安全生产许可证编号：（苏）JZ 安许证字2019003948，有效期：2019 年 11 月 8 日至 2022 年 11 月 7 日。（三）事故发生工程情况（三）事故发生工程情况事故发生工程为文登至莱阳高速公路工程十七合同段，起点桩号为 K70+700,终点桩号为 K97+750，全长共 27.05Km，相对应的先期施工标段为路基七标、路基八标，该项目主要工程内容包括水稳基层、沥青面层摊铺，中央分隔带填土、路缘石、路面排水等路面附属工程以及收费站水泥路面、停车区和服务区路面、通信和电力管道工程预埋管线等施工内容。项目工期为 2019 年 3 月 10 日至 2020 年 10 月底。工程项目法人山东荣潍高速公路有限公司，于 2018 年 12 月 30 日将该项目发包给中化学交通建设集团有限公司，山东省交通工程监理咨询有限公司为该项目监理公司。2020 年 3 月 3 日，中化学交通建设集团有限公司和徐州耀丰道路工程有限公司签订分包服务合同安全生产协议，约定中化学交通建设集团有限公司将其所有的拌合站出租给徐州耀丰道路工程有限公司使用，徐州耀丰道路工程有限公司负责拌合站生产辅助及清理工作，同时对拌合站安全生产工作负责。2020 年 2 月 25 日，徐州耀丰道路工程有限公司分别与刘振等四名拌合站操作手，张庆光、张吉涛等九名拌合站生产辅助及清理工作人员签订劳动合同。二、事故发生经过和应急处置情况（一）事故发生经过（一）事故发生经过2020 年 6 月 16 日 13 时许，操作手刘振在操作室里发现操作台的电流持续增大，有闷锅的可能，立即关闭电闸，停止生产，安排张学太（死者）、张吉涛（死者）、张庆光、张京初等 4 名工人清理拌锅积料。因清理积料需用电锤等工具，工人通过插排线连接操作室插线板和电锤，进行积料清理。其中，张学太和张吉涛在拌锅内用电锤清理积料，张庆光和张京