莱州鹏程燃气有限公司“10.12”液化气泄漏中毒事故调查报告.docx

莱州鹏程燃气有限公司“10.12”液化气泄漏中毒事故调查报告2016 年 10 月 12 日 21 时左右，莱州鹏程燃气有限公司职工郭春生卸液化气时造成泄漏中毒，经莱州市人民医院抢救无效死亡，直接经济损失 90 余万元。事故发生后，莱州市政府高度重视，主要领导批示启动应急预案立即进行救援，做好善后，吸取教训，按要求及时上报，组成事故调查组进行调查处理。依据安全生产法、生产安全事故报告和调查处理条例（国务院令第 493 号）和山东省生产安全事故报告和调查处理办法（省政府令第 236 号）等法律法规，莱州市政府 10 月 13 日成立了由市安监局、公安局、监察局、总工会、郭家店镇政府、住建局、市场监管局、交通局有关人员组成的市政府事故调查组，并邀请市检察院派员参加，对此起事故立案调查。事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘查、调阅有关资料、询问相关人员，查明了事故发生经过、事故原因、应急处置、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人及责任单位的处理建议，针对事故暴露出的突出问题，提出了事故防范措施建议。现将有关情况报告如下：一、基本情况（一）事故单位情况（一）事故单位情况莱州鹏程燃气有限公司（以下简称鹏程公司）坐落于莱州市郭家店镇郭家店村，成立于 2012 年 4 月 28 日，法定代表人原青春，与其丈夫倪平共同经营。注册资本贰佰万元，经营范围：前置许可经营项目，销售瓶装燃气（液化石油气），凭燃气经营许可证核定的范围经营；一般经营项目，销售燃气灶具、钢瓶。现有从业人员 7 人。燃气经营许可证由莱州市住房和规划建设管理局核发，有效期至 2017 年 6 月 20 日；气瓶充装许可证由山东省质量技术监督局审批核发，有效期至 2018 年 9 月 11 日。（二）运输单位情况（二）运输单位情况为该企业运输液化气车辆所属企业是武城县联合运输有限公司，地址在山东省德州市武城县郝王庄镇政府驻地，该公司依法取得了道路运输经营许可，有效期至 2019 年 11 月 22日。运输车辆车牌为鲁 N41720/鲁 NG202 挂，审验有效期至2017 年 4 月 20 日。驾驶员李帅和押运员孙德林具备道路危险货物运输从业和押运资格，证件齐全有效。（三）站区布置情况（三）站区布置情况鹏程公司液化气站占地面积 3220 平方米，建筑面积 470 平方米，液化气总储量 50 立方米，其中 20 立方米卧罐 2 台，10立方米残液罐 1 台。事故发生后发现在鹏程公司液化气站区北侧墙外藏有两个报废槽罐车，车上分别装有废弃的槽罐，四周砌墙围挡，违法使用其储存液化气。（四）监管情况（四）监管情况鹏程公司行业监管部门是莱州市住房和规划建设管理局，郭家店镇政府负责日常监管工作。二、事故发生经过及应急处置情况（一）事故发生经过（一）事故发生经过2016 年 10 月 12 日,鹏程公司法定代表人原青春联系车老板陈锡君，给其公司拉液化气。当天上午，陈锡君安排司机李帅和押运员孙德林驾驶液化气罐车到寿光东方宏业公司拉了 24吨左右液化气。18 时 30 分许到达鹏程公司液化气站，孙德林回家了，李帅和鹏程公司郭春生在倪平的安排下卸载液化气。他们将站内的卧罐装满，车内液化气大概还剩下 8 吨左右，然后又向站区外隐藏的两个废弃槽罐充装液化气。两个槽罐南北并排，他们两人先装北侧的槽罐，装了大概有 4 吨左右液化气，21 时许准备充装南侧槽罐时，郭春生误将北侧槽罐的液相阀门打开，造成了液化气泄漏迅速气化，李帅发现后吆喝郭春生快跑，郭春生没回音，现场温度降低，不敢靠前，李帅报了“119”和“110”，并电话报告当时在莱州市里的倪平。（二）应急处置情况（二）应急处置情况21 时 30 分左右，市政府办公室接到警方报告，立即启动燃气事故应急救援预案，郭家店镇政府主要领导和安监、住建相关部门赶到现场，疏散周边群众，组织专业消防人员、燃气专家查找泄漏源，抢救伤员。安排电力部门对泄露区域和有可能扩散的相关区域断电，调派公安、交警在方圆 1 公里区域设置隔离带，进行交通管制。在泄漏点能见度低、浓度高、温度低的情况下消防官兵反复几次进入才控制住泄漏点关掉阀门，在北侧墙角找到郭春生。将其送往莱州市人民医院进行抢救，经抢救无效死亡，医院诊断死亡原因是液化气泄漏中毒死亡。鹏程公司在当地政府协调下与死者家属协商达成了赔偿协议。三、事故发生的原因及事故性质（一）直接原因（一）直接原因鹏程公司隐藏报废槽罐违法储存经营液化气，郭春生未经安全教育培训，操作失误致使液化气泄漏造成中毒死亡，是导致本次事故发生的直接原因。（二）间接原因（二）间接原因1、鹏程公司企业主体责任落实不到位，未对从业人员进行安全生产教育培训，应急预案未备案未组织演练，组