泉港区峰尾镇“12 15”一般落水事故调查报告.docx

泉港区峰尾镇“12 15”一般落水事故调查报告2016 年 12 月 15 日 10 时许，在泉港区峰尾镇五里海沙海域发生 2 名渔业人员从事紫菜收割作业时不慎落水死亡事故。事故发生后，区领导高度重视，及时组织事故调查组进行调查，2016 年 12 月 21 日，市政府安委会发出一般死亡生产安全事故查处挂牌督办通知书（泉安委督20166 号），要求做好事故调查处理工作。根据生产安全事故报告和调查处理条例（国务院令第493 号）的规定和泉港区领导的要求，泉港区人民政府就此事，第一时间成立了由泉港区安监局牵头，区监察局、人社局、农林水局、公安分局和总工会等部门派人组成的事故调查组，同时邀请泉港区人民检察院派员参与事故调查。调查组通过现场勘察、询问相关人员、查阅有关资料等方式，查明了事故发生的经过和事故救援情况、原因和事故性质、人员伤亡和直接经济损失情况、事故责任的认定以及对有关责任单位、责任人员的处理建议和事故防范及整改措施。现将调查情况报告如下：一、事故相关情况（一）事故发生单位概况（一）事故发生单位概况传统紫菜养殖户，负责人郭玉才，男，回族，身份证号码：350521*7015，泉州市泉港区峰尾镇郭厝村村民，从事紫菜养殖 30 多年，养殖区域位于五里海沙防护堤外一公里海域处，未办理工商营业执照、养殖证等相关证照。另查，郭玉才在 2000 年 12 月 21 日与后龙镇柳亭村委会签定土地承包经营协议，承包位于峰尾镇行政区域内郭厝村林场与诚峰村林场交界处三港内西侧的 3 亩荒滩荒地，该地是由于历史原因后龙镇柳亭村在峰尾镇郭厝村的插花地，现作为郭玉才的紫菜加工场所。（二）作业人员情况（二）作业人员情况事故现场作业人员有陈清宗、刘荣山、陈辉铅、郭爱珠 4人，是郭玉才临时聘请的周边村民，工资按出海趟次结算（每趟大约 23 小时），其中陈清宗负责驾驶泡沫筏（170 元/趟），刘荣山、陈辉铅、郭爱珠负责收割紫菜（150 元/趟），刘荣山、陈辉铅系夫妻关系。（三）作业辅助工具情况（三）作业辅助工具情况养殖作业使用一艘渔业生产小型泡沫筏，养殖户自制，使用目的是便于在紫菜养殖区内游弋作业，以及作为运输紫菜工具。（四）天气情况（四）天气情况经查询，12 月 15 日，泉港区白天多云，气温 169，东北风 3 级，浪高 1.82.8 米。二、事故发生经过及救援情况（一）事故发生经过（一）事故发生经过2016 年 12 月 15 日 9 时许，郭玉才电话安排临时聘请的村民陈清宗驾驶泡沫筏载着刘荣山、陈辉铅、郭爱珠从峰尾镇五里海沙防护堤到海上紫菜养殖区域（五里海沙防护堤外 1000 米海域）收割紫菜，到达紫菜养殖区域后，刘荣山、陈辉铅和陈清宗、郭爱珠分成 2 组在泡沫筏的两侧各自作业，10 时左右风浪来袭，等陈清宗、郭爱珠稳住身体后，发现刘荣山、陈辉铅已不慎落海失踪。（二）事故救援和善后处理情况（二）事故救援和善后处理情况发现刘荣山、陈辉铅 2 人落水失踪后，陈清宗驾船带着郭爱珠在死者落水海域寻找未果，两人赶紧驾船回到岸上，11 时许，郭爱珠到郭玉才家里向其报告刘荣山、陈辉铅落水的事情，11 时 10 分，郭玉才组织人员再次出海进行搜救，并让其儿子郭洪彬分别向泉州市海上搜救中心和峰尾镇政府报告。接到事故报告后，泉港区委区政府高度重视，区委区政府主要领导立即指示全力组织落水人员施救，区政府副区长王志强，区农林水局、安监局和峰尾镇领导第一时间赶赴现场，启动了泉港区渔业船舶水上突发事件应急预案，区农林水局、泉港海事处、边防大队、峰尾镇政府组织了 10 艘船舶在事发海域开展全力搜救，下午 16 时 30 分许，峰尾镇政府组织部分渔民在退潮的情况下下海拉网式搜寻，17 时 15 分许在养殖海域发现 2 人遗体。事故发生后，峰尾镇及时联系事故死亡人员家属，安抚慰问家属，稳定死者亲人情绪，积极协调双方做好理赔及善后工作，家属情绪逐渐稳定，并配合开展维稳工作。目前，相关赔偿问题及善后工作已经妥善处置。三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失本起事故共造成 2 人死亡，直接经济损失 89 万元（包括人身伤亡后所支出的费用 87 万元、善后处理费用 2 万元）。四、事故原因分析及性质认定（一）事故直接原因（一）事故直接原因刘荣山、陈辉铅 2 人在海上收割紫菜作业时，未按照使用规则佩戴、使用劳动防护用品（救生衣）进行海上临水冒险作业。（二）事故间接原因（二）事故间接原因1.1.紫菜养殖户郭玉才未建立安全管理制度，未开展安全生紫菜养殖户郭玉才未建立安全管理制度，未开展安全生产教育培训，未督促作业人员正确佩戴、使用劳动防护用品产教育培训，未督促作业人员正确佩戴、使用劳动防护用品（救生衣），日常安全管理不到位。（救生衣），日常安全管理不到位。2.2.泉港区农林水局、峰尾镇人民政府安全监管