上海耀洪玻璃有限公司“4.24”物体打击死亡事故调查报告.docx

上海耀洪玻璃有限公司“4.24”物体打击死亡事故调查报告 2021年4月24日9:00时许，位于奉贤区奉城镇洪朱公路3643号的上海耀洪玻璃有限公司（以下简称“耀洪公司”）配片车间发生一起物体打击死亡事故，造成1人死亡，直接经济损失（包括死者赔偿费用）160余万元。 事故发生后，依据《安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》等有关法律法规以及《上海市实施《生产安全事故报告和调查处理条例》的若干规定》（沪府规〔2018〕7号），成立了由奉贤区应急管理局、公安奉贤分局、区总工会、奉城镇人民政府有关负责同志等参加的上海耀洪玻璃有限公司“4.24”物体打击死亡事故调查组（以下简称“事故调查组”），开展事故调查工作。同时，邀请区监察委派员参加。 事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、查阅资料、调查取证和分析论证，查明了事故发生的原因、经过、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议，并针对事故原因及暴露出的问题，提出了事故防范措施。 一、基本情况 （一）事故单位概况 上海耀洪玻璃有限公司成立于1992年1月，注册地址上海市奉贤区奉城镇洪朱公路3643号。公司法定代表人张永清，男，67岁，上海市人。属有限责任公司(自然人投资或控股)，注册资本人民币500万元。公司经营范围：照明用玻璃、五金冲件、玻璃制品、金属制品加工、批发、零售。 （二）玻璃配片基本流程 玻璃完成钢化后，由铲车将玻璃运至配片区域，配片人员完成配片后，由铲车运至中空车间进行中空，整个流程无需使用液压水推车进行搬运。 二、事故发生经过、应急救援情况 （一）事故发生经过 2021年4月24日9时许，耀洪公司员工梅继辉在公司配片车间利用液压水推车搬运钢化玻璃的过程中，液压手推车上的钢化玻璃发生倾覆，梅继辉用手支撑倾覆的玻璃，整个人被压在了玻璃底下。 （二）应急救援情况 事故发生后，耀洪公司员工李翠英第一时间发现死者被压玻璃下面，立即呼喊其他员工，同时拨打了120急救电话，约9时30分，120急救到达现场后进行了现场抢救，因伤势过重最终抢救无效死亡。 三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失 （一）伤亡人员情况 该起事故造成1人死亡。死者基本情况：梅继辉，男，51岁，上海市人。 （二）事故直接经济损失 事故发生造成直接经济损失（包括死者赔偿费用）160余万元。 四、现场勘查情况 事故现场位于耀洪公司配片车间。经现场勘查发现：倾覆的玻璃放置在一个铁托上，铁托上留有未破碎的玻璃，玻璃尺寸为长约2米，宽约1.5米；铁托尺寸为长约1.5米，宽约1.2米，有铲尺孔；液压手推车铲尺约1米，手柄高约1米。现场留有死者血迹，尸体位于倾覆的液压手推车旁。 五、事故发生原因及事故性质 （一）事故发生的原因 1、直接原因 液压手推车上的玻璃发生倾覆，倾覆的玻璃压到死者是事故发生的直接原因。 2、间接原因 （1）作业人员安全意识淡薄，违反操作规程，对可能发生的危险判断不足，间接导致事故发生。 （2）安全制度执行不到位，耀洪公司有明确的制度规定，当搬运的玻璃高于手推车时，必须使用铲车来搬运，梅继辉未执行该制度，间接导致事故发生。 （3）现场安全监管不到位，耀洪公司安全管理人员未能及时发现并制止员工违章作业，间接导致事故发生。 （4）安全培训教育不到位，导致作业人员遵章守纪和安全生产意识不强，未意识到自己的作业行为可能造成的自身伤害，间接导致事故发生。 （二）事故性质 经调查认定，上海耀洪玻璃有限公司“4.24”物体打击死亡事故是一起生产安全责任事故。 六、对有关责任人员和单位的处理建议 （一）对事故责任人的责任认定和处理建议 1、梅继辉，耀洪公司员工。安全意识淡薄，违章作业，对存在的危险认识不足，对事故的发生负有直接责任。鉴于本人在事故中死亡，不再予以追究。 2、张叶明，耀洪公司安全管理人员。作为公司安全管理人员未认真履行安全生产职责，对从业人员安全教育培训不到位、未能及时发现并制止从业人员违章作业行为，对事故的发生负有责任。建议公司加强安全教育，并按照企业的有关规定予以处理，并将处理结果报奉贤区应急管理局备案。 3、张永清，耀洪公司法定代表人。未认真履行《安全生产法》的职责建立、健全本单位安全生产责任制、有效开展安全教育工作增进员工的安全生产意识和知识，对事故负有直接领导责任。建议奉贤区应急管理局对其予以行政处罚。 （二）对事故责任单位的责任认定及处理建议 耀洪公司作为安全生产的责任主体未认真履行相关法律法规的规定，建立、健全安全生产责任制，安全制度执行不到位，对员工安全培训教育不力，未能及时发现并制止员工违章作业行为，导致