柳州市银翔机械有限责任公司“2.23”死亡事故调查报告书.docx

柳州市银翔机械有限责任公司“2.23”死亡事故调查报告书 一、事故单位基本情况 企业名称：柳州市银翔机械有限责任公司 企业地址：柳州市柳工大道66号 行业类别：机械制造 企业类型：有限责任公司（自然人投资或控股） 法定代表人（负责人）：陈建明    联系电话： 主管部门：区工业信息化局 事故发生时间：2017年2月23日15时55分 事故发生地点：柳州市银翔机械有限责任公司厂内油漆生产线 事故类别：其它爆炸 二、事故伤亡及财产损失情况 姓  名 年龄 性别 伤害程度                                                    （死、重、轻） 工种 本工种                                                    工龄 受过何种                                                    安全教育 估计财产损失 备注 万安彬 58 男 死亡 焊工 85万 三、事故发生经过 2017年2月23日15时55分左右，柳州市银翔机械有限责任公司外请务工人员万安彬和黄元福，在该公司厂区内油漆车间进行隔热门改造焊接工作，万安彬安排黄元福去距离自己约三米远的地方拿工具，这时万安彬正站在一个空稀料桶上焊接作业，带火星的焊渣从稀料桶小孔落入桶内，桶内残留的稀料发热膨胀爆炸，气流把万安彬冲击至高空后跌落地面，头部着地碰对地面钢轨，经120抢救无效后当场死亡，造成一起1人死亡事故。 事故发生后，事故单位即时向有关部门报告，柳南区安监局工作人员接到报告后立即赶赴事故现场进行现场勘察及事故调查。同时柳南区人民政府成立“2.23”事故调查组，调查组由柳南区安监局、柳南区监察局、柳南公安分局、柳南区总工会、柳南区工信局组成，柳南区副区长王德霞任组长，同时邀请了柳南区检察院派人参加。 经调查查明：2017年2月18日柳州市银翔机械有限责任公司把该公司厂区内油漆车间涂装生产线四个隔热门改造工程，外包给没有施工资质劳务人员万安彬承揽，开工时未对万安彬、黄元福等人进行上岗前（复工）“三级”安全教育培训，未核对特殊工种（焊接）人员的上岗资格证，导致外来劳务人员安全意识淡薄。柳州市银翔机械有限责任公司未严格落实安全生产责任制，未严格执行危险化学品安全生产管理制度和安全操作规程，危险化学品（丙烯酸聚氨脂稀料）使用完后的空桶未及时回收登记入库，随意堆放在油漆车间中。 2017年2月23日焊工万安彬和辅助工黄元福，在对涂装生产线第四个隔热门进行改造作业时，私自从油漆车间堆放空桶处搬来丙烯酸聚氨脂稀料空桶当作脚手架垫高作业（事故发生前两天是用铁凳当作脚手架垫高焊接）。下午15时许，万安彬站在隔热门左侧的稀料空桶（倒立）上进行焊接作业，黄元福站在隔热门右侧的稀料空桶（正立）上辅助扶焊件，万安彬焊好左侧焊件后，下来到右侧替下黄元福站在正立的稀料空桶上进行焊接作业，15时50分左右，万安彬让黄元福去距离自己约三米处拿工件，黄元福刚转身离开一米，身后“嘭”一声爆炸，黄元福被发生爆炸的稀料空桶撞击冲向前三、四米，他站稳后回头看见爆炸的稀料空桶还有火焰，立即和在现场的打磨工（发生事故第二天自己辞工失联）拿起附近灭火器冲进去对稀料空桶火焰灭火，一分钟内火焰熄灭，再过几分钟烟尘消散后，发现万安彬躺在距离爆炸点左后方三米的地面上，黄元福喊在现场附近的其它员工一起把万安彬抬到油漆车间门口旁，现场人员同时拨打“120”急救电话和通知银翔机械公司领导，二十分钟左右“120”救护人员到达现场，立刻对万安彬进行抢救，抢救三十分钟后宣布抢救无效万安彬当场死亡。 调查组现场勘察发现两个用作脚手架的空桶是危险化学品丙烯酸聚氨脂稀料空桶。左侧的空桶倒立完好，右侧的空桶原地侧倒，桶内有燃烧痕迹，桶底部严重变形凸出，桶盖脱落扭曲掉在距离爆炸点左后方五米的地面上，万安彬躺在的地面上有20cm*30cm的血迹，右侧隔热门焊接点处受爆炸冲击后变形凹陷。 四、事故原因 （一）直接原因 焊工万安彬在未经过安全教育培训，无焊工资格证（未找到）的情况下进行焊接作业，防护措施和安全意识淡薄，将危险化学品丙烯酸聚氨脂稀料空桶用作脚手架，导致有残留稀料空桶遇热遇火发生爆炸，将其抛向高空跌落地面，经抢救无效死亡，是造成这起事故的直接原因。 （二） 间接原因 1. 柳州市银翔机械有限责任公司，未履行好本单位的工作职责，未严格落实安全生产责任制，油漆车间隔热门改造时，将工程发包给没有施工资质的万安彬组织施工，违反了国家有关规定和相关法律法规，是造成这起事故的主要原因。 2. 柳州市银翔机械有限责任公司负责人，未对万安彬进行安全生产