如何防范人因失误.pptx

如何防范人因失误,目录,1,人因失误所造成事故数据,2,减少或避免人因造成的安全事件的方法,3,预防人因失误的要素,4,减少人因失误工具箱,1.人因失误所造成事故数据,百万家庭因生产安全事故遭受不幸，每天2800个家庭遭到安全事故的承重打击。触目惊心的数字呼唤着我们要避免和遏制人因失误造成的安全事件。,共死亡3009人,共死亡1200人,2.减少或避免这些人因造成的安全事件的方法,按照人的行为哲学来正确地对待和处置用屏障模式分析和阻断人因失误引起的不安全事件对失误和可能失误工况的预防、监测、纠正个人怎么监测&纠正,按照人的行为哲学来正确地对待和处置,人总是会犯错误的只有大小而言,失误工况是能够预见、控制和避免的,很大程度上受环境、制度和管理水平的影响,个人行为进一步提高需要鼓励、传授、强化正确行为,理解并追踪历史事件，同时吸取历史上重大事故教训，就能避免重复性的安全事件发生。,认识2,个人行为2,认识1,个人行为1,教训,用屏障模式分析和阻断人因失误引起的不安全事件,组织屏障,制度屏障,始发事件,重大事件,个人失误包括：知识/技能欠缺经验不足,管理屏障,个人屏障,“纵深防御模式”,(工作环境),(工作过程),组织的潜在不足包括：程序编写低劣工作过程屏障失效/不存在管理不善,屏障模式,组织屏障,制度屏障,管理屏障,个人屏障,优秀的守门员,管理技能&能力,工作过程,工作环境,良好地训练 身体素质好 使用专用工具 与教练和队员良好的配合 善于总结个人失误 善于吸取他人经验与教训,程序 规则 核对清单 手册和参考资料 着装管理,高的预期目标好的战略规划新的管理理念与技术建立企业文化，并不断丰富和发展本企业文化高度责任心与修养,现场监督到位工作班团结像家庭一样相互关心有好的计划和适当的工作空间不断改进和丰富自己知识注意吸取有益影响有良好的安全防护装置或设施,对失误和可能失误工况的预防、监测、纠正,预防,识别可能失误工况评估潜在的风险及后果锻炼良好的工作习惯运用减少失误的方法,监测,分析可能导致失误的工况及行为并及时修正报告并调查事件、事故,纠正,纠正细小的人因失误和不足之处，避免事件产生更重要的是将会避免更大不安全事件的发生,个人怎么监测&纠正,1、提倡公开报告问题的工作理念确保所有问题都及时报告2、参与事件调查提供真实、完整、准确的事件信息提出今后预防类似事件的改进要求3、贯彻纠正行动，支持并参与纠正行动的实施4、提倡同行之间互帮互学，在同行间产生积极的压力，具体方法：检查咨询有令必行,3. 预防人因失误的要素,大人因失误类型人因失误的10大陷阱,“如果.那么.”,程序型失误,“日常环境中的日常工作”,技能型失误,“无知于我们的无知。”,知识型失误,大人因失误类型,技能型失误,（1/1000）,失误发生在熟悉的环境、熟悉的工作中,无意识的行为疏忽或过失；有经验的员工从事本专业工作或常做一些通用及熟悉的工作过程中所犯的失误。,（1/100）,当我们根据“如果.那么.”做决策时造成的失误,当我们有意识地做一项决定时，既使有规则但不能进行恰当地运用或者由于忽视而造成失误；不恰当地运用工作程序、工作经验、操作规程或作业过程，为了走捷径而产生的失误；程序型失误的三大类有：运用有问题的程序；不正确使用程序；有程序不使用。,程序型失误,（1/10）,无章可循（如第一次从事某项工作时，采取猜测，判断是非）,决定做某项事时，当事人不清楚有没有“程序”而盲目行事；由于没有具体的程序可遵从，且不能正确运用逻辑思维进行分析如何进行工作。,知识型失误,人因失误的10大陷阱,时间压力环境干扰任务繁重面临新情况休假后第一个工作日醒来、餐后半小时指令含糊或有误过于自信沟通不准确工作压力过重,时间压力,环境干扰,因干扰产生失误的人口比例,任务繁重,面临新情况,#4,头一次工作时的人因失误率（1994年，43起因头一次工作产生的人因失误）,休假后第一个工作日,醒来、餐后半小时,指令含糊或有误,指令不准确的例子,提供的指令“沿此路前进几公里”“如果遇到任何问题，请与相关人士联系”“小心插入垫片以防出现问题”“需要些集成块”,应当如何阐明呢？,_ _ _ _,过于自信,过于自信通常会导致自满不必要的冒险目光短浅过于自信的典型特征有.我们一直都做得很好这事好办，我闭着眼都能做我们是专家，他们可不懂这就跟以前的一样几秒钟就可以搞定,沟通不准确,沟通不准确的例子,提供的指令“使用电力行业标准”“将电源从段切至2段” 其他电站的实例？,应如何予以澄清?,_ _ _,工作压力过重,4.减少人因失误工具箱,明星自检运用质疑三部曲实现质疑的态度良好的沟通不确定或不安全时停下来互教互助,减少人因失误方法 适用每一个人,明星自检是工作执行过程中最有效防止失误的方法。How-我们如何使用该方法