工作许可手续办理不到位造成一人触电灼伤事故.docx

工作许可手续办理不到位，造成一人触电灼伤事故一、事故经过2007 年 11 月 12 日 11 时 10 分，某供电分公司检修班工作负责人带领一名工作人员，持变电站第一种工作票到某 110kV 变电站从事 10kV 某线路 510 断路器间隔加装零序电流互感器， 运行人员按工作票要求及调度指令将 510 断路器停电转检修状态。而在办理工作许可开工手续时工作负责人和工作许可人没有到现场确认设备情况，仅在主控室交代工作后，就在工作票上分别确认签名。工作人员到现场后发现需要打开的 510 断路器后柜门实际未被打开。 11 点 30 分，当运行人员返回主控制室做微机防误操作开启 510 断路器后柜门的准备时，工作负责人错误的打开相邻的正在运行的另一断路器后柜门，并默许一名工作人员进柜工作，导致带电的电缆头对该工作人员放电，导致其轻度电灼伤。二、事故原因分析及暴露出的问题（1）工作许可人和工作负责人在办理工作许可手续时没有按照国家电网公司电力安全工作规程规定执行，没有共同到现场确认，工作许可手续办理不到位，安全措施不完善，是造成事故的直接原因。国家电网公司电力安全工作规程（变电部分） 3.3 条工作许可制度明确规定：“工作许可人在完成施工现场的安全措施后，还应完成以下手续，工作班方可开始工作：会同工作负责人到现场再次检查所做的安全措施，对具体的设备指明实际的隔离措施，证明检修设备确无电压；对工作负责人指明带电设备的位置和注意事项； 和工作负责人在工作票上分别确认、签名。”本案例中，工作许可人将工作设备停电转检修状态后，既没有设置安全围栏，也没有和工作负责人共同到现场向工作负责人指明周围设备的带电部位，就草草许可开工，以致工作班成员到现场后才发现需要打开的断路器后柜门未被打开，断路器后柜门相邻带电间隔未悬挂“止步，高压危险”标示牌，工作地点也未设置“在此工作”标示牌，所做的安全措施不能满足工作安全要求，工作许可人没有履行职责，严重失职，没有尽到应尽的责任。（2）检修工作人员对规程规定的认识不够深刻，安全防范意识淡化，当发现作业现场的安全措施不完备时，不撤离现场仍停留在工作地点；工作负责人违章指挥、违章作业，擅自打开运行中断路器后柜门，指挥工作人员进入带电的柜内工作，是造成事故的主要原因。（3）当运行人员返回主控室作微机防误开启 510 断路器间隔柜后门时，未要求检修人员离开安全措施不完善的工作现场，并且双方均未提出重新履行工作许可手续的要求，以进一步检查核实现场是否存在其他不安全因素，如标示牌的设置是否正确完备等，为事故的发生埋下隐患，暴露出运行人员及检修工作人员安全防护意识较差。（4）断路器后柜门五防闭锁装置不可靠，在带电的情况下被工作人员打开，暴露出设备存在装置性违章现象。三、防范措施（1）工作许可人要严格按照规程规定，认真执行工作许可制度，为检修工作人员的安全工作提供保证。工作负责人发现安全措施不可靠、不到位时，应带领工作班人员撤离工作现场，向工作许可人提出重新履行工作许可手续的要求，确保工作人员在组织措施、技术措施安全可靠的工作现场工作。（2）开展反习惯性违章活动，教育员工真正认识到“好习惯价值无限，坏习惯危害无穷”的道理。（3）提高完善断路器后柜门的防误闭锁装置，防止人员误入带电间隔。四、经验教训这次事故的责任人，包括工作许可人、工作负责人和工作班成员都要做出深刻检讨，要重视超前预防工作，在开始工作前要开好班前会，找出工作中的危险点，制定出危险因素控制措施，防微杜渐，超前防范，要在实际工作中实现从“要我安全”到“我要安全”、“我会安全”的转变。