对一起违反《安规》造成人身死亡事故的分析.docx

对一起违反安规造成人身死亡事故的分析1 事故经过2002-11-27， 白银银珠(集团)公司景泰分公司配电施工班工作负责人谢带领正式工 2 名、临时工 7 名进行景泰县二期农网改造低压立杆、放线工作，新架设 10 m 水泥杆 5 基，放 400 V 低压线 230 m。填写了线路第一种工作票，9:20 工作班人员开始工作，13:20 完成了 5 基低压线路立杆工作。14:00 工作班分成 3 个组分头作业，谢带领 3 名临时工在环东 114城区二线路 50 号杆工作，杆上有配电变压器台架及 3 层横担，最上层为10 kV 高压线路， 第二层为 400 V 低压主线， 第三层为新装 400 V 低压引线，上层高压线距第二层横担 1.5 m，第二层横担距第三层横担 0.4 m，第三层横担距地面 6.4 m。工作内容定在第三层横担上搭接引流、放紧线工作。谢上杆后，右腿跨在第三层横担上，安全带系在第二层横担上方的杆子上，进行第三层新架设 400 V 低压线与第二层 400 V 低压主线的搭接引线工作，当完成 B 相导线固定、搭接后，15:07 转位准备拆 A 相旧导线时，左手误碰上层 10 kV 高压引线 A 相而触电，安全带下滑至第二层横担，谢被吊在空中自行脱离电源，其他工作班成员立即进行救护，将谢从空中放下，送医院经抢救无效死亡。2 事故过程中违反安规现象的分析2.1 没有认真执行工作票制度2.1.1 工作票签发人没有认真履行其安全职责安规(电力线路部分)第 34 条规定，工作票签发人的安全责任有：(1)工作的必要性；(2)工作是否安全；(3)工作票上所填写安全措施是否正确完备；(4)所派工作负责人和工作班成员是否适当和充足。工作负责人在填写工作票时在停电的设备栏填写了环东 114 城区二线，实际工作中未停电。工作票签发人在签发工作票时对现场的情况不清楚，对工作票上所填安全措施是否正确完备把关不严。签发了工作票却未办理相关的申请停电及对用户通知停电的手续。如果工作票签发人对工作票所列安全措施是否正确完备严格把关，工作安全需要对 114 城区二线停电，并组织实施停电，就不会有人身触电事故的发生。实际情况是填写的人随意填写，签发的人草率签发，这样他们共同跨越了防止事故发生的第一道防线。2.1.2 工作负责人没有认真履行安全职责安规(电力线路部分)规定，工作负责人的安全职责是：(1)正确安全地组织工作；(2)结合实际进行安全思想教育；(3)工作前对工作班成员交代安全措施和技术措施；(4)严格执行工作票所列安全措施，必要时还应加以补充； (5)督促、 监护工作人员遵守本规程； (6)工作班人员变动是否合适。而该项工作的负责人对以上 6 条安全职责均未认真履行，不但没有督促工作人员遵守规程，反而带头违反规程，自己上杆作业，自己害了自己。2.1.3 工作班成员未认真履行其安全职责安规(电力线路部分)规定，工作票中所列工作班成员的安全职责：认真执行本规程和现场安全措施，互相关心施工安全，并监督本规程和现场安全措施的实施。实际工作中，工作班成员对工作负责人的违章指挥和违章作业未行使好监督的职责。2.2 没有认真执行工作许可制度现场执行的配电-2002-20 号第一种工作票没有工作许可人的签字，即在没有许可的情况下就开始工作。2.3 工作负责人没有认真执行工作监护制度安规(电力线路部分)规定，工作负责人(监护人)应向工作班人员交代现场安全措施、带电部位和其它注意事项。工作负责人(监护人)必须始终在工作现场， 对工作班成员的安全应认真监护， 及时纠正不安全的动作。分组工作时，每小组应指定小组负责人(监护人)。在线路停电时进行工作，工作负责人(监护人)在班组成员确无触电危险的条件下，可以参加工作班工作。工作负责人谢严重违反上述工作监护制度，未认真履行其职责，在线路带电的情况下，3 个人分 3 组，同时在不同的地点工作，使工作失去监护，属违章指挥；自己在失去监护的条件下登杆工作，属违章作业。2.4 违反了配电变压器台上工作的有关规定工作负责人谢严重违反安规(电力线路部分)第 120 条、第 121条、第 127 条之规定，不认真履行监护职责，违章上杆作业，未注意保持与 10 kV 线路的安全距离，误碰带电导线，是导致本次事故的直接原因。3 暴露出的问题(1) 工作负责人谢工作前宣读的工作票中所列的安全措施得不到落实，工作中根本不按所列项目程序执行，工作班人员安全意识淡薄，人员基本素质差，工作现场安全管理混乱。(2) 虽填写了危险点预控卡，但危险点分析极不认真，只提到了高空坠落及倒杆跑线伤人两项危险点，对工作环境未认真分析检查，对防止工作人员误碰 10 kV 带电线路的危险性根本没有认识，没有预防。(3) 未办理工作许可手续；工作票中带电线路或带电设备栏未