一起因违章作业造成人身死亡事故的分析.docx

一起因违章作业造成人身死亡事故的分析1 事故经过2004-03-14 上午， 山西某供电分公司 110 kV 变电站站长康某安排 1 名主值在主控室值班，另外 2 人和自己一道进行室内外卫生清扫工作。中午时分，清扫工作将近结束，1 名值班员在 1 号主变渗油池做清扫工作，康某与另外 1 名值班员在 35 kV 设备区做清扫工作。约 12:50，与康某一道做清扫工作的值班员返回值班室抄表。12:55，在 1 号主变底部做清扫工作的值班员听到 111 开关方向有很大的放电声， 便向 111 开关方向跑去， 发现 111开关下方起火，随即呼叫主控室的主值出来灭火。主值手提干式灭火器，跑到 111 开关间隔后，发现康某趴在地上，身上衣服已着火。主值迅速灭火，并火速将康某送至就近医院，经抢救无效死亡。2 事故原因经调查，111 开关 B 相三叉口下法兰和开关支架处有明显的放电痕迹，椭圆堵板有轻微油污痕迹。康某左耳、右手、胸部、右腿等处有明显烧伤放电痕迹。根据调查分析，初步认为事故原因是：康某在事故前发现 111 开关 B 相三叉口处有油污，便从 111 开关机构箱平台跨到 111 开关架构上，并穿越C 相开关到 B 相开关处，抬起身体准备擦拭三叉口下部椭圆堵板处油污时发生触电。3 事故过程中违章现象的具体分析(1) 违反了在高压设备上工作必须遵守的规定该事故责任人康某无视 安规 规定， 在没采取任何防护措施的情况下，擅自上了 110 kV 带电设备，酿成惨祸。(2) 工作负责人没有认真履行其安全职责作为工作负责人的康某不但没有督促工作人员遵守规程，反而带头违反规程，擅自去带电设备上工作，结果造成人身死亡事故。(3) 没有认真执行工作监护制度在该事故中，作为该站站长也是本次工作负责人的康某，在一同工作的值班员离开后， 单独留在高压设备区内， 同时还有 1 人在 1 号主变下工作，不仅他本人失去监护，而且另一人同样失去监护，属于集体违章。可见违章，尤其是习惯性违章在基层工作班组的普遍性。(4) 其他成员未认真履行其安全职责在实际工作中，其他参与工作的值班员也没有意识到他人的违章和自己的违章。(1 号主变下的值班员也是单人工作，先回值班室的值班员，也未意识到自己离开工作现场，而工作并未终止。)(5) 值班人员对电气设备不够熟悉该事故的责任人康某，虽然是一个受过专业教育，有 15 年工龄，先后担任副职、主值、副站长、站长，竟然还会爬上带电设备，可见，值班员对本站内设备的运行情况并不熟悉，安全意识、自我保护意识太差，一起典型的违章作业就此产生。4 暴露出的主要问题(1) 康某违章作业是造成该事故的主要原因。康某作为基层管理者和运行人员，虽然工作热情很高，但安全意识淡薄，违反有关安全规定，擅自超越工作范围，导致事故的发生。(2) 安全培训教育不力是导致该次事故的一个原因。该事故反映出安全学习、安全培训做得不够，虽然在 1998 年与 2000 年在该省发生过 2 起同类事故，但是没有引以为戒，同时也反映了日常的培训工作与实际脱节，没有起到应有的作用。(3) 未严格执行监护制度是导致本次事故发生的又一原因。该事故暴露出工作期间多次出现无人监护的情况，说明该变电站遵章守纪的执行力度差，习惯性违章现象严重，反违章工作抓得不严不细。(4) 该事故也反映出变电运行人员自以为对站内状况熟悉，忽视安全，擅自在站内单人从事工作的现象普遍存在。近年来发生的 3 起类似人身触电伤亡事故暴露出部分班组长和管理人员安全意识淡薄，执行规章制度是“严以待人，宽以待己”。作为基层管理者，本应带头遵章守纪，事实恰恰相反，他们的安全意识差，执行有关安规随意性大，最终成为违章的牺牲品。