纳雍发电总厂“5.25”恶性误操作造成人员轻伤.docx

纳雍发电总厂“5.25”恶性误操作造成人员轻伤【事故经过】事故前#1 机处于检修状态，6kv 工作A、B 及公用 0A 段均由 1 号启备变带，6103、6104、6106 开关均处于合闸状态。18：53 值长令电气值班人员恢复 1 号炉辅机动力电源，作机组启动准备。电气主值安排值班员徐某操作，魏某监护。18：58：24 电气运行操作人员徐某在将#1 炉 C 磨开关由试验位置推至工作位置的过程中，开关上端头发生三相弧光短路，开关爆炸，6104 开关过流段保护动作，6kv 工作B 段、400v 工作B 段失压。18：58：35 6106 开关跳闸，公用 0A 段快切动作成功。19:50-2:00 电气分场修复 1 号炉 C 磨开关仓,5 月 26 日 2:30 6kv 工作B 段母线充电成功,逐步恢复 6kv B 段负荷。操作人员徐某被电弧烧伤，紧急送厂医务所急救后转六盘水市医院治疗，经鉴定脸部度烧伤，腿部度烧伤。【事故原因分析】经过事故调查组调查、分析，认为这是一起带负荷合刀闸的恶性电气误操作事故，事故原因分析如下：1.直接原因：1) 操作任务是将#1 炉 C 磨开关由试验位置推至工作位置，但值班员徐某、魏某没有开操作票就进行操作。2) 值班员徐某、魏某现场设备检查不到位，在进行操作前，没有对#1 炉 C磨煤机开关的合闸与否状况进行检查。2、间接原因：1） 值长任某、当值电气主值严某没有审核操作票就同意操作。2） 四川电器厂#1 炉 C 磨开关（ZN28-10）“五防”机构定位插杆脱扣板与机构脱扣板间间隙达 32mm， 而插杆插入道轨上销孔的深度为 20mm 左右，在踩下分闸踏板摇动开关有试验位置推至工作位置时，抬起定位插杆，开关不能分闸，开关“五防”机构存在严重缺陷。【事故责任分析】经事故的原因分析，认定有关人员责任如下：1） 值班员徐某、魏某无操作票就进行操作，并未仔细检查确认开关状态，造成带负荷合刀闸的恶性误操作事故，是事故直接责任者，负主要责任。2） 当值电气主值严某、值长任某负次要责任。3） 操作票制度未得到执行，管理松懈，运行分场主要管理人员负领导责任。【事故暴露的主要问题】1. 运行值班员严重违反“两票三制”，未认真执行安规、标准和制度的有关规定，安全意识淡薄，在工作中存在“违章、麻痹、不负责任”行为，未对现场设备状态做认真分析，盲目操作。2. 生产现场的安全管理和安全监督不到位。3. #1 炉 C 磨开关“五防”机构存在严重缺陷，设备的缺陷管理不到位。【事故防范措施】1. 针对“两票三制”执行情况进行检查整改，加强安全工作教育和人员培训，杜绝习惯性违章、违章操作和违章指挥，确立不伤害自己、不伤害别人、不被别人伤害的安全生产理念。2. 对现役的 6kv 开关“五防”机构进行全面检查，经调整不符合要求的安排进行改造。在整改完成前，运行人员操作 6kv 开关时应认真检查开关状态及位置信号指示正确。3. 6kv 开关停电时，应将开关操作至检修位置，防止二次回路信号误合开关。4. 加强各配电室的进出管理，严格工作票制度；没有工作票，非运行人员不得进入。5. 厂用电系统 6kv 小车开关操作至检修状态后，应将小车开关释能，并检查开关在断开位置；该操作内容应补充到 6kv 开关停电操作票内。6. 按照“四不放过”原则对本起事故责任人员严肃处理，并做好相关措施防止类似事故再次发生。