变电所误操作造成人身轻伤事故案例分析.docx

变电所误操作造成人身轻伤事故案例分析【事故经过】7 月 19 日，西宁供电局红湾变电所按计划进行“10kV 红五路#08 开关停电、小修、保护定检、线路检修”工作，11：40 分开关检修工作结束，检修工作负责人马要求运行人员进行验收，11：43 分该站值班长马对#08 开关进行验收，同时要求对负荷侧 082 刀闸操作卡涩(停电操作时，临时发现的缺陷)进行处理，马拿程序锁钥匙插进#08 开关柜门，然后拔出钥匙插入 082 刀闸进行试合， 马低头观察柜下方的 082 刀闸合闸情况，确认后马合 082 刀闸时，母线侧 081 刀闸自动合闸(因#08 开关与 081 刀闸有一组#9 地线)造成带地线合闸，并引发 10kV II 段母线故障，2 号主变10kV 闭锁过流保护动作跳开，#12、#82 开关，由于#08 开关临近 10kV 分段#07 开关，短路弧光又引发 10kVI 段母线故障，#1 号主变 10kV 闭锁过流保护动作跳开低压侧#13 开关，从而造成 10kVI 母、II 母停电事故。081 刀闸弧光短路时造成在#08 开关柜下方观察 082 刀闸合闸情况的检修负责人马颈部、右肩部轻微灼伤，灼伤面积 8。同时造成保护工作人员王轻微灼伤。【暴露问题及原因分析】1是 081 刀闸防误程序锁销子间隙过大，闭锁不到位，人为的强行操作，并且 081 刀闸与 082 刀闸之间有机械闭锁，从而造成运行人员合082 刀闸时，机械联动合上 081 刀闸，造成带地线合闸。2运行人员对防误闭锁装置有机械联动不清楚，并且在程序锁销子闭锁不到位的情况下，盲目强行操作。3习惯性违章未得到有效控制，表现为无监护操作，票外工作及工作人员着装不符合要求。【防止对策】1熟悉防误闭锁装置的功能，明确使用范围和管理规定。2全面核查防误装置的安装及使用情况。在 10kVI、II 段母线分段处加装绝缘隔板。